无固定腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝无张力修补术治疗腹股沟疝的效果及安全性分析

韩保俊，肖海波，安志明，龚 腾

（四川绵阳四0 四医院普外一科，四川 绵阳 621000）

腹股沟疝是普外科的常见病之一。手术是临床上治疗成人腹股沟疝唯一有效的手段。近年来随着微创手术技术的发展，腹腔镜腹股沟疝修补术（laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR）逐渐成熟，成为临床上治疗腹股沟疝的主要术式之一。腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝无张力修补术是临床上常用的一种LIHR[1]。但进行腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝无张力修补术时需使用昂贵的分离器和枪钉固定补片，可增加患者的经济负担，且与我国现阶段“医疗降费控耗”的主张相悖。有报道称，在进行腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝无张力修补术时，不固定补片亦能取得良好的效果[2]。本文主要是探讨用无固定腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝无张力修补术治疗腹股沟疝的效果及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009 年9 月至2019 年3 月期间四川绵阳四0 四医院收治的374 例腹股沟疝患者作为研究对象。其纳入标准是：病情符合腹股沟疝的诊断标准；具有进行无固定腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝无张力修补术的指征；认知功能正常；对治疗的依从性良好；自愿参与本研究。其排除标准是：存在凝血功能障碍；合并有其他严重的器质性疾病；对进行手术治疗存在禁忌证；随访脱落。在这些患者中，有男性305 例，女性69 例；其年龄为23 ～83 岁，平均年龄为（60.2±3.5）岁；其中，单侧腹股沟疝患者有283 例，双侧腹股沟疝患者有91 例；复合疝患者有39 例，复发疝患者有34 例，有下腹部手术史的患者有23 例。

1.2 方法

对这374 例患者均进行无固定腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝无张力修补术，方法是：对其进行气管插管机械通气及全身麻醉，为其常规留置导尿管，使其保持头低脚高的倾斜平卧位（向健侧倾斜15°）。在脐下的白线处做一个1.5 cm 左右的切口，逐层切开皮肤及皮下组织至腹膜外脂层。用大弯钳尖端向上进行分离，进入腹膜外脂层并直达耻骨联合。采用同样的方法向内环口及髂窝方向游离腹膜前间隙，若遇到阻力则换一个位置进入腹膜前间隙。缝合切口下端，置入10 mm 的穿刺鞘，对穿刺鞘进行打结固定，防止切口漏气。经穿刺鞘向腹膜前间隙充入CO2，将气腹压保持在12 mmHg 左右。置入腹腔镜的镜头，在腹腔镜下用大弯钳进一步扩大腹膜前间隙。在耻骨联合上2 cm 处及脐部与耻骨联合连线的中点处分别做一个10 mm 和5 mm 的穿刺孔，并分别置入10 mm 和5 mm 的Trocar（套管针）及手术器械。充分显露Retius 间隙、耻骨结节及耻骨梳韧带，辨认腹壁下动脉的位置，并向外侧沿着半月线分离Borgos 间隙。打开精索内筋膜，用两把钝性分离钳相互配合，由疝囊内侧像翻书一样层层分开周边的组织，直至找到白色的疝囊。大多数疝囊均能完整地拖出，将少数粘连的疝囊切断并结扎，对断面进行止血处理。向下剥离腹膜至距离内环口6 ～8 cm的位置，完成精索腹壁化。剥离的范围：上缘越过弓状缘3 ～4 cm，内侧缘越过耻骨结节2 cm，外缘达到髂腰肌。继续扩大腹膜前间隙，直至显露耻骨肌孔（myopectineal orifice，MPO）的全部结构。检查手术区域有无出血及腹膜破损，根据腹膜前间隙的大小，对15.6 cm×15.6 cm 大小的聚丙烯网片（由北京天助畅运医疗公司生产）进行修剪。经10 mm 的Trocar 将修剪后的补片送入腹膜前间隙，展开并放置补片。补片的内侧缘需越过腹中线，上缘需超过弓状下缘3 cm，下缘至耻骨梳韧带下方，外侧缘达到髂前上棘，使补片能完全覆盖MPO。将疝囊置于补片的头端，防止其从网片后下方穿过。在修补双侧疝时，需将两块补片在腹中线处重叠。在腹腔镜下释放CO2，由于腹内压的作用使补片固定于原位，不需要对补片进行固定。

1.3 观察指标

观察这374 例患者手术的成功率、手术的时间、术后住院的时间、术后发生并发症的情况、术后恢复非限制性活动的时间、治疗的费用及术后病情复发的情况。

2 结果

在这374 例患者中，有372 例患者手术成功，有2 例患者转为进行开放手术，其手术的成功率为99.5%（372/374）。在2 例转为进行开放手术的患者中，有1 例78 岁的男性患者因腹膜破损、后腹内压升高而转为进行下腹正中切口腹膜前间隙双侧疝修补术；有1 例患者存在20 年的腹股沟疝病史，因疝囊与周围组织发生慢性粘连导致疝内容物无法回纳腹腔而转为进行开放手术。这372 例患者手术的时间为24 ～150 min，平均手术时间为（32.4±13.8）min；其术后住院的平均时间为（2.3±1.5）d，其中多数患者在术后第2 天出院。在这372 例患者中，术后发生血清肿的患者有12 例（其中多数患者的血清肿在术后1 个月内自行吸收，无患者接受穿刺及切开引流），发生皮下气肿的患者有10 例（在术后3 ～5 d 内自行缓解），发生尿潴留的患者有6 例（经对症处理后好转，无患者发生尿路感染）。这372 例患者术后早期的疼痛感均较为轻微，均未使用镇痛药，术后1 周无患者出现慢性疼痛。术后2 周，这372 例患者中恢复非限制性活动患者的占比为96.8%（360/372）；术后4 周，这372 例患者中恢复非限制性活动患者的占比为100.0%（372/372）。术后，对这372 例患者进行3 ～36 个月的随访（平均随访时间为18 个月）得知，其病情均未复发。在这372 患者中，单侧腹股沟疝患者的治疗费用为8000 ～9000 元，双侧腹股沟疝患者的治疗费用为1.2 ～1.3 万元。

3 讨论

进行腹股沟疝修补术时，掌握MPO 的解剖结构特点是手术成功的关键。MPO 是一个位于下腹前壁与骨盆相连水平的卵圆形裂孔，其下界为耻骨，上界为腹前外侧壁，外界为髂腰肌，内界为腹直肌外侧缘。整个MPO 的后方仅有一层菲薄的腹横筋膜覆盖。所有来自腹股沟区的疝均发生在MPO 这一薄弱区域内。当MPO 区域发生疝时，使用足够大的补片将其覆盖，使补片与MPO 周边的肌性或骨性结构产生粘连和同化，能获得良好的疗效。这是实施无张力疝修补术的理论基础。1992 年美国学者McKernan 等[3]首先报道了腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝无张力修补术的应用情况。该术式的治疗原理是经腹膜前间隙置入一块足够大的补片，覆盖整个MPO，以避免腹腔内的脏器再次疝出。赵婉妮[4]测量中国人活体MPO 的平均面积为（15.6±6.6）cm2，男性MPO的平均面积为（16.8±6.0）cm2，女性MPO 的平均面积为（8.O±5.3）cm2，其最大面积为41.0 cm2，最小面积为3.3 cm2；其上、下、内、外四界的平均距离分别是（5.3±1.4）cm、（4.3±1.3）cm、（3.2±0.7）cm、（4.8+1.4）cm；其平均高度为（5.7±1.9）cm，平均宽度为（5.6±1.2）cm。本研究中，我们采用的是15.6 cm×15.6 cm 大小的补片，能完全覆盖薄弱的MPO，故术后患者的病情不易复发。

在进行腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝无张力修补术时，成功游离腹膜前间隙是手术的重要一环。进行该手术时，应在脐下的白线处做手术切口，以利于找到腹膜外脂层及游离腹膜前间隙，而在脐下做弧形切口不易发现腹膜外脂层与腹直肌后鞘之间的间隙。术中用大弯钳初步游离腹膜外间隙的好处在于对阻力的感知优于手指，分离的组织少，不易损伤小血管。进行该手术时，第二操作孔选在耻骨联合上2 cm 处，第三孔位于两孔（观察孔与第二操作孔）之间，两操作孔的空间距离大能便于分离疝囊和Borgos 间隙。进行该手术时，能否顺利地游离疝囊是手术成功与否的第二个关键点。术中在打开精索内筋膜后，应用两把钝性分离钳相互配合，由疝囊内侧像翻书一样层层分开周边的组织，逐渐游离精索及精索血管，剥离疝囊，使精索腹壁化。这一操作易导致疝囊破裂，故应保持手法轻柔。完成上述操作后，用一把分离钳横夹疝囊并旋转，将疝囊裹于分离钳上，用另一把分离钳剥离疝囊周围的组织，如此反复交替进行将疝囊拖出。在剥离疝囊时易引起出血及腹膜破裂漏气，需格外注意。另外，在游离腹膜前间隙时，应尽量钝性游离危险三角（Doom 三角）及疼痛三角，并留下腹膜外脂层，避免因损伤Doom 三角及疼痛三角而导致患者术后发生出血及慢性疼痛。游离膀胱耻骨间隙时不宜游离过深，以防损伤耻骨后静脉丛。

在进行腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝无张力修补术时，是否需要固定补片一直存在争议。针对这一问题不少国内外学者[5-9]做过前瞻性对比研究，得出的结论大体一致：补片固定与否对患者术后病情的复发率及阴囊血清肿的发生率无明显影响，而不固定补片能缩短手术的时间，减少治疗的费用，降低患者术后慢性疼痛的发生率。评价腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝无张力修补术质量最重要的指标是术后患者病情的复发率及慢性疼痛的发生率。本研究中372例顺利完成手术的患者术后均未发生慢性疼痛，且其病情均未复发。究其原因主要是，术中充分暴露MPO，并采用足够大的补片填充腹膜前间隙，以加强薄弱的MPO。术中所用补片的大小应根据腹膜前间隙测的大小进行裁剪，双侧疝补片要在膀胱耻骨间隙重叠。补片的下界要压于腹膜反折下方，并将疝囊放在补片的内侧。手术结束前吸除腹腔内的CO2时，由于腹内压的作用可使补片固定于原位，而补片的四角可支撑补片不旋转移位。

综上所述，用无固定腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝无张力修补术治疗腹股沟疝的效果显著，具有手术的成功率高、用时短、患者术后恢复快、并发症少及病情的复发率低等优点。