创伤性膈疝的临床诊治进展

郑崇乐，梁 波，孙天乔，徐 荣，黄 雷，周纯伟

(安顺市人民医院，贵州 安顺 561000）

创伤性膈疝是患者的胸部或腹部出现损伤，使其膈肌破裂，导致腹腔内的脏器经膈肌破口进入胸腔而形成的一种疝。创伤性膈疝患者常合并有严重的复合性损伤，其临床症状错综复杂，其病情易被误诊、漏诊。近年来，创伤性膈疝的发生率呈现出逐年升高的趋势[1]。与临床上常见的创伤性疾病相比，创伤性膈疝患者缺乏典型的临床症状及体征。据调查，约有一半的创伤性膈疝患者病情曾被漏诊。这些漏诊的创伤性膈疝患者死亡率＞30%[2]。临床上普遍认为，由外力撞击、被硬物刺伤引起的创伤性膈疝患者可出现呼吸系统、消化系统及血液循环系统方面的异常表现。临床上只要发现患者有以上异常表现，就应尽早对其进行相关检查，及时诊断患者是否发生创伤性膈疝，并对该病患者尽早进行手术治疗，以降低其死亡率，改善其预后。本文主要是分析创伤性膈疝的发病原因、发病机制、临床症状、诊断方法及治疗方法。

1 创伤性膈疝的发病原因

引发创伤性膈疝的主要原因是患者的胸腹部受到猛烈的冲撞或其他损伤，使其膈肌出现断裂。隔肌起着固定人体脏器的作用。膈肌一旦出现断裂，人体内的脏器可能发生移位，进入胸膜，进而形成创伤性膈疝。可引发创伤性膈疝的相关因素主要包括直接因素和间接因素[3]。引发创伤性膈疝的直接因素包括患者被硬物刺伤及进行相关的手术。被硬物刺伤的情况在高空坠落和打架斗殴事件中较为常见。引发创伤性膈疝的间接因素主要包括患者从高处坠落、受到车辆的高速撞击等。在对创伤性膈疝患者进行诊治的过程中，应注意观察患者的发病情况，如病灶所在的位置等。在创伤性膈疝患者中，左侧膈疝患者所占的比例较高。这是由于人体的右侧膈肌比左侧膈肌更为坚韧。早在胚胎发育时期，右侧膈肌就得到了更多的营养支持，故右侧膈肌的发育情况要好于左侧膈肌。在受到外力的冲击后，左侧膈肌更易出现断裂[4]。另外，在受到外力的冲击时，人体右侧腹腔内有宽大的肝脏保护右侧膈肌。如果患者是在与人争斗中受伤，一般人都是用右手持械，因此也会更容易伤及患者的左侧膈肌。

2 创伤性膈疝的发病机制

在正常情况下，人体的腹腔处于正压的状态，胸膜腔则是处于负压的状态。在受到猛烈外力的冲击时，人体腹腔的正压力会快速升高。腹腔内的压力一旦升高到一定程度，腹腔则无法承受巨大的压力。此时膈肌由于外力的作用已经发生断裂，腹腔内的脏器可能通过断裂膈肌的缝隙进入到胸腔内，继而形成膈疝。膈疝的形成可能导致患者出现呼吸困难、血液循环障碍及消化道疾病[5]。研究发现，膈肌受力过大，超过拉伸的极限，可出现撕裂、断裂的情况。膈肌的裂口与人体膈肌纤维的方向是一致的，最终呈现出的是放射状的撕裂伤口，这是受力不均匀导致的。

3 创伤性膈疝患者的临床症状

创伤性膈疝患者的临床症状并不典型。有研究者认为，断裂的膈肌进入胸腔后，胸腔由于受到腹腔脏器的挤压可使患者出现呼吸困难的症状。此时，对患者进行胸部听诊的结果显示其患侧的呼吸音可明显减弱或消失，同时对其腹部进行听诊还可以听见肠鸣音。创伤性膈疝如果靠近心脏部位，可挤压心脏，影响患者的心功能，造成心脏回血减少，严重的可使患者出现自主呼吸困难、休克甚至死亡[6]。疝进入患者肠管，则易使其肠管因受到挤压而出现肠梗阻。肠梗阻的发生可导致患者出现腹胀、呕吐的症状。严重者肠管疝入后可引发脏器缠绕，使脏器发生坏死。除了以上直接相关的病症，创伤性膈疝患者还可能发生肋骨、骨盆、四肢等处的骨折或出现血气胸等并发症。近年来的研究结果显示，有的创伤性膈疝患者会出现胸腔积液。因此，在对有明显创伤史的胸腔积液患者进行治疗时，如果对其进行抗炎治疗的效果不佳，可以考虑使用胸腔镜探查患者的胸腹有无膈疝。

4 创伤性膈疝的诊断方法

一直以来，临床上都在不断地完善对创伤性膈疝进行诊断的方法，避免因为误诊和漏诊而导致此病患者死亡。疑似创伤性膈疝患者入院后，临床上常采用以下方法对其病情进行诊断：1）仔细询问患者的病史，了解其有没有经历过车祸、从高处坠落或其胸腹是否遭受过剧烈的撞击。这些因素都会导致患者的腹压升高，从而引发创伤性膈疝。2）仔细询问患者胸部到肩部的位置是否有疼痛感。如果患者胸部到肩部的位置有疼痛感，可能是由膈肌损伤引起的。3）患者如果存在不明原因的心悸、呼吸困难、紫绀等症状，并且确定这些症状不是由心肺疾病引起的，应对其进行进一步的影像学检查，以明确其是否发生创伤性膈疝。4）对患者进行听诊，若其胸腹一侧的呼吸音减弱甚至消失，可诊断其发生了创伤性膈疝。5）加强对患者进行随访。6）除了以上的询问式诊断方法，临床上还可以采取CT 检查、X 线检查和超声检查等影像学检查方式对创伤性膈疝患者的病情进行辅助诊断。如果患者的B 超图像中显示膈肌不连续，可诊断其发生了创伤性膈疝。对创伤性膈疝患者进行X 线检查，可了解其胃肠管有无疝进入胸腔。对创伤性膈疝患者进行CT 检查，可以明确其疝环的位置、大小及具体内容物。

5 创伤性膈疝的治疗方法

临床上对创伤性膈疝患者主要是进行手术治疗，以修补其膈疝。在手术期间，如果患者的疝内容物发生缺血性坏死，则需要为其清除坏死物。如果患者的疝内容物没有发生坏死，则应将疝内容物放回原本的位置并为其修补膈肌。对于膈肌轻度断裂的患者，可采用折叠缝合法为其修补膈肌。对于膈肌重度断裂的患者，可采用人工补片为其修补膈肌。

5.1 应用开胸、开腹手术治疗创伤性膈疝

对于生命体征不稳定、发生大出血等病情危重的创伤性膈疝患者，通常需要立即对其进行开胸、开腹手术治疗，以挽救其性命。但进行此类手术患者的预后差，体质较差的患者易出现不同程度的并发症。

5.2 应用电视胸腔镜下修补术治疗创伤性膈疝

对于病情较轻的创伤性膈疝患者，临床上一般采用电视胸腔镜下修补术对其进行治疗。与传统的开胸、开腹手术相比，电视胸腔镜下修补术的切口更小，手术并发症更少。

5.3 合理选择手术入路方式

临床上应根据创伤性膈疝患者的实际病情为其确定手术方案，并应慎重选择手术入路。在通常情况下，治疗创伤性膈疝时有经胸、经腹、胸腹联合入路三种手术入路。如果患者存在右侧膈肌损伤或血气胸，应选择经胸入路手术对其进行治疗。如果患者存在腹腔脏器受损，或不能接受开胸手术和全身麻醉手术，则需要采用经腹入路手术对其进行治疗。在手术期间，应注意监测患者的心率等生命体征的变化情况，避免因患者的腹压过高而使其病情加重。如果患者同时存在胸腹腔脏器损伤和陈旧性膈疝，则需要采用胸腹联合切口入路手术对其进行治疗。

5.4 创伤性膈疝患者的术后恢复

对创伤性膈疝患者进行手术后，需要为其留置引流管和胃管，以方便对其手术部位进行引流及胃肠减压，避免其病情复发。在为患者留置引流管期间，应确保其摄入足够的营养，根据患者的身体状况指导其进行适当的呼吸功能康复训练。

6 小结

创伤性膈疝患者的病情复杂，临床上应熟练地掌握此病患者的临床表现，通过临床查体、影像学检查及时对其病情进行诊断。同时根据患者病情的严重程度为其选择合适的手术进行治疗，以改善其预后。