肿瘤治疗中辨病论治与辨证论治相结合的应用综述

赵庆大，旋 静

1 解放军总医院第一医学中心 中医科，北京 100853；2 长春中医药大学附属医院 肿瘤血液科，吉林长春 130300

辨证论治是将“望闻问切”四诊所收集的资料、症状和体征通过分析、综合，辨清疾病的原因、性质、部位以及邪正之间的关系，概括判断为某种性质的证候，以此确定相应的治疗原则和方法[1]。辨病论治主要是根据疾病发生、发展的自然规律，针对导致疾病发生与发展的病因和病机进行施治的方法[2]；目前辨证论治是中医临床的特色和优势，也是中医药学诊治疾病的主要原则和方法[3]。传统中医学因产生和发展的时代所限，其辨病论治的发展较为缓慢，辨证论治因为可以很好地体现中医学整体观和辨证观的特点而得到了广泛重视和应用[4]。但回顾历代文献，我们不难看出，辨病论治一直存在于历代医家的诊疗模式中。《五十二病方》最早以疾病分类，是辨病论治的雏形，《黄帝内经》记载病名300 余种，对各种疾病均从病因、病机、转归、预后方面加以论述，辨病论治初具规模，《伤寒杂病论》开创了辨病论治体系[5]。例如外感热病，以阴阳为纲，分为太阳病、少阳病及厥阴病等，如“太阳之为病，头颈强痛而恶寒”“阳明之为病，胃家实是也”。《金匮要略》全书集中体现辨病论治，全书以病名篇，以病统证，据病施方，初步确立了辨病论治体系。此后历代医家在此基础上有所完善与发展，总结了丰富的经验。现代传统医学加大发展力度，辨病论治得到迅速提升，很多学者主张将二者结合。比较有代表性的是周平安教授提出的“应正确评价辨病与辨证在认识疾病本质方面的不同作用和二者的互补，倡导借鉴病理生理学等现代医学的最新研究成果，以更深刻地认识患者各种临床表现的发生机制，将辨病与辨证有机结合”[6]。本文主要通过对中医学辨病论治源流的梳理，详细分析中医学辨病论治与辨证论治的关系，并阐述辨病论治和辨证论治的不同特点，提出在恶性肿瘤的治疗中将辨病论治与辨证论治相结合，可有效提高临床疗效。

1 恶性肿瘤辨病与辨证结合论治的意义

辨病论治是针对疾病发生、发展自然规律给予防治，从根源上消除病因，以达到阻碍、延缓或截断疾病发展的目标，属病因治疗；辨证论治是对疾病发展过程中某一阶段患者所表现出来的临床症状进行治疗，主要目的为消除症状，属症状治疗[7]。辨病与辩证是总体指导与阶段侧重的关系，是“面”对“点”、“共性”对“个性”的关系。辨病论治要求医者对疾病具有宏观的总体认识，辨证论治要求医者侧重考虑每名患者功能状态、情志及其自身环境等个体差异，因此我们提倡辨病与辨证相结合，有利于诊断的准确性和疗效的可靠性[8]。

恶性肿瘤是指正常细胞在多种外因长期作用下发生质变，从而具有过度活跃增殖的特性[9]，具有局部浸润及远处转移等特点，严重危害人类健康，中医治疗对其疗效确切[10]。现代诊治技术的进步，使恶性肿瘤可以早期发现和早期治疗。在早期或治疗完成后，很多患者往往无任何不适主诉，中医四诊亦很难获得有价值的信息，辨证论治就会处于无症可辨的窘境，此时可通过辨病论治进行中医治疗[11]。肿瘤患者经手术、化疗及放疗等西医治疗后，会因西医治疗的损伤性出现许多症状，此时可通过辨证论治进行治疗；而由于在接受相同治疗后，大部分患者会产生相似或相近的症状，其共性比较突出，即共同的病因、共同的病机、共同的表现，甚至在一定程度上也会呈现共同的证候，这时就应按临床规律性给予预防性治疗，亦属辨病论治的范畴[12]。

2 中医对恶性肿瘤的认识

正气内虚是所有疾病发生的基础，肿瘤患者亦不例外[13]。但恶性肿瘤患者有其独特病机，主要包括气滞血瘀、痰湿凝聚及毒邪内蕴。肿瘤的复发转移与此更是息息相关[14]。

2.1 痰 由于人体脾的运化水湿功能下降，或水液在体内的循环、排泄过程中遇到障碍，水液不能正常滋润人体，会在体内形成异常的积聚，成为一种病理物质。这种异常积聚的水液，中医将它称为“痰饮”，其中秽浊、黏滞、稠厚的部分，叫作“痰”。痰既包括呼吸系统分泌的黄痰、白痰等有形之痰，也包括水液运化失常所致停积或流窜于脏腑组织之间的无形之痰。脾为生痰之源，肺为贮痰之器更是形象地说明了痰之来源[15]。痰作为一种致病因子，具有易行性、易聚性等特点。如《杂病源流犀烛》形象地描述了痰邪导致肿瘤广泛性转移的原因，“痰之为物，流动不测，故其为害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有”。张慈安等[16]亦认为痰浊是构成肿瘤组织的关键成分，是肿瘤发生增殖及转移的物质基础。半夏、胆南星等化痰药物经药理学研究证实均具有抗肿瘤作用，也可佐证肿瘤多痰的病机特点[17]。

2.2 瘀 中医认为离经之血不能及时消散并瘀滞于某处，或血流不畅，运行受阻，郁积于经脉或器官之内呈凝滞状态，均为瘀。瘀证具有痛有定处，而据按、面色黧黑、肌肤甲错、舌质紫暗、或见瘀斑瘀点，脉象细涩等表现，以痛、紫、瘀、块、涩为特点，这些特点与肿瘤患者的临床症状十分相似[18]。古代医家对瘀血致瘤积累了丰富经验，如《疡科心得集》中“瘿瘤者，非阴阳正气所结肿，乃五脏瘀血浊气痰滞而成”[19]。由此可见古代医家对瘀血致瘤的成因有比较全面的了解。大量病理、实验和临床研究说明，几乎所有癌症患者的局部或全身均存在高凝状态[12]。特别是肺癌、胃癌患者凝血功能检查多存在异常，肿瘤患者血液处于浓、黏、聚、凝的高凝状态，被证实为肿瘤血瘀证，并贯穿于肿瘤的发生、增殖、浸润和转移[20]。

2.3 毒 毒泛指一切致病邪气，包括有毒的致病物质或者导致危急重症的六淫邪气，引起癌肿的毒是一种特殊的毒邪，是促使所有恶性肿瘤发生的一种特异性致病因素，系由外感六淫、内伤七情、饮食劳倦等各种病因长期作用于机体，导致人体正气亏虚，经脉阻滞，气血违和，脏腑失调，浊邪积聚，进而演变成的一种强烈致病物质[21]。癌毒始生，继而导致机体代谢紊乱，产生各种类型的癌毒，进而引起癌毒肆虐和正气日亏，这就是恶性肿瘤发生的过程。由多年临床经验我们总结出癌毒的四个特点：1) 腐蚀性：癌毒会侵蚀正常组织，使其腐烂；2) 侵袭性：癌毒容易转移，通过血液和淋巴组织侵袭其他组织；3)消耗性：癌毒易损伤正气，若不及时处理，会损耗气血津液，消耗机体各种营养物质；4) 变化性：首先，癌毒引起的疾病恶化速度快。其次，癌毒大量积聚会使阴阳失调，阴阳是变化之根本，癌毒不断变化，终成恶性循环[22]。这些特点表明，癌毒贯穿肿瘤的发生、发展、恶化及死亡，肿瘤治疗应重视癌毒这一核心问题，抗癌祛毒是其不可缺少的治疗手段[23]。

3 辨病与辨证相结合在恶性肿瘤治疗中的应用

3.1 临床症状不明显者辨病论治为主 发挥辨病论治对于病因治疗的优势，针对肿瘤痰瘀互结、结久成毒的特点，我们选取化瘀、化痰、解毒的组方，半夏、夏枯草、浙贝母均为化痰药[24]，且常三药合用，以半夏燥湿化痰，以夏枯草疏肝化痰，以浙贝母清热化痰，肺脾之痰清，肝气舒达，则全身之痰亦清，此即治病求本，亦是辨病论治；化瘀药多选莪术、郁金、川芎、当归等，其中莪术、郁金具有破血化瘀的作用，也被现代药理学研究证明具有抗肿瘤的作用，抗肝癌、肺癌、宫颈癌等。莪术、郁金破血化瘀作用较强，在使用时多配伍党参等益气之品，防止其破血化瘀时伤及自身正气。川芎味辛，善于活血行气，配伍当归则对气血既能调行，也能补益，体现中药配伍相须的优势。山豆根、拳参及金荞麦等均为清热解毒药，其中拳参最常用，其性苦、涩、微寒，归肝经、肺经、大肠经，具有清热解毒、凉血止血的功效。现代药理学研究拳参可以提高免疫力从而抗癌，与中医扶正抗癌的治疗原则相合[25]。临证时辨痰、瘀、毒之多寡，与用药呈相应比例，使组方既有原则性，又有变化性。

以现代中药药理学作为基础，结合中医理论指导，合理选用抗肿瘤中药。肺癌选择用龙葵、白英、金荞麦、马齿苋、川贝、浙贝[26]；肝癌，多用拳参、莪术、蜂房、茵陈、郁金；乳腺癌，喜用王不留行、蒲公英、夏枯草、瓜萎；颅内肿瘤，多用半夏、石上柏、拳参、苍耳子；膀胱癌，多用半枝莲、土茯苓、王不留行、马鞭草；皮肤癌，多用土茯苓、苦参；食管癌，选用威灵仙、黄药子、藤梨根；胃癌，选用半枝莲、白花蛇舌草、瓦楞子。白花蛇舌草及半枝莲为中药中的广谱抗肿瘤药，可应用于大多数肿瘤，但脾胃虚寒患者忌用，且两药比例为2∶1 时效果最佳[27]。

3.2 临床症状明显者辨证治疗为主 在应用手术、化疗、放疗等西医治疗方法后，患者会出现一系列明显的临床症状，这种情况适合应用中医辨证论治的方法治疗。另外肿瘤本身所表现的临床症状如胸痛、恶心等亦可采取辨证论治[28]。1) 手术治疗：术后创伤临床常见，创伤多见胃肠功能紊乱、身体疼痛，消化道肿瘤相较下更易于出现这种情况，应用中医辨证论治，这些症状多由脾胃不和、气血瘀滞引起，可以通过益气补血、活血化瘀等法治疗，具体组方大多以六君子汤进行治疗，临床证明以中药辅助治疗可有效改善症状。2) 化学治疗：化疗是治疗肿瘤的重要方法，化疗药物大多会对细胞产生毒性，引起机体恶心、呕吐、腹胀、腹泻、骨髓抑制及肝肾功能损伤等不良反应。对此类不良反应可采取辨证论治，可以调和脾胃，减少骨髓抑制，缓解肝肾损伤。对于消化道反应严重的患者采用升清降浊的疗法，健脾升清、和胃降浊，治疗方剂如旋复代赭汤；骨髓抑制的患者需要补益气血，保护肝肾，常用方剂如六味地黄丸、二至丸等[29]；肝肾功能损伤患者多以补益肝肾、清热解毒为法治疗。3)放射治疗：中医认为放射线具有火热的特性，热毒之邪侵袭肺及肠道，易造成放射性肺炎及放射性肠炎。放射性炎症多属“早期属热伤脉络、晚期属瘀阻脉络”，多以益气生津、活血凉血为法治疗，方多以竹叶石膏汤或白头翁汤化裁治疗，在此基础上多加用凉血活血药物。

3.3 辨病辨证相结合扶正抗癌 患者可经过手术、化疗、放疗等西医治疗或中医多种治疗暂时控制肿瘤的发展，而机体则正气不足，状态虚弱，此时可辨病辨证相结合，扶正祛邪，以补益气血、健脾补肾为主，适当佐以抗肿瘤中药[26]。

正气不足是恶性肿瘤的内在依据，事实上，正气不足贯穿于恶性肿瘤的始终。当六淫七情侵袭机体，浊邪停聚时，若机体正气充足，能祛邪外出，则癌毒不得产生，或即使产生，也能及时清除，使痼邪消散于无形。若正气亏虚，阴阳失调，不能及时祛邪外出，致使浊邪长期停滞于体内时，则酿生癌毒，致生癌肿。总之，虚是肿瘤发生、发展的根本原因。正虚不仅是癌毒产生的前提，也是决定癌症发展过程的依据。在临床中，经常使用当归补血汤为基础方，以补益气血为所有治疗的基础，取义于有形之血不能速生，无形之气所当急固，气血生则正气旺，正气旺则可抗邪外出，正气充沛的基础上抗邪，则祛邪不伤正，扶正而不恋邪[30]。

4 结语

结合辨病论治和辨证论治的理论指导，我们针对三种不同的肿瘤患者可以选择不同的治疗手段，比如实者主要攻邪，可选西医化疗、放疗或中医攻邪法；对于虚实夹杂患者，则需要同时扶正攻邪；对于机体虚弱的患者，以扶正作为治疗的基础。辨病辨证相结合能有效避免肿瘤治疗的盲目性，提高个体的临床疗效。