肝硬化自发性细菌性腹膜炎的新型生物学标志物研究进展

黄扬 韩焕钦 郑伟强

自发性细菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis，SBP)是肝硬化患者一种常见的感染类型。SBP是指无明确腹腔内病变来源(如消化道穿孔)的情况下发生的腹膜炎，是病原微生物在腹腔引起的感染性疾病[1]。门诊患者SBP患病率为1.5%～3.5%，住院患者SBP患病率约为10%[2]。SBP的病死率比较高，经过早期诊断和治疗的肝硬化患者，病死率仍高达20%[2]。鉴于SBP的高患病率和高病死率，早期诊断并及时治疗尤其重要。

目前，临床上肝硬化腹水患者诊断SBP主要依赖典型临床表现及腹水多核细胞计数>0.25×109/L或腹水细菌培养阳性，但多数SBP缺乏典型的临床表现，只有三分之一的患者出现典型的腹部症状和腹膜刺激[1]，腹水多核细胞计数也存在一定误差且并非对所有的SBP类型均适用[3]。如果未能及时发现SBP，错过早期使用抗菌药物治疗的最佳时间，将影响预后。因此，通过寻找生物学标志物来诊断SBP并尽早治疗来提高失代偿期肝硬化患者的生存率至关重要。

一、目前的生物学标志物

C反应蛋白(c reactive protein，CRP)是人体在急性应激状态下由肝脏组织产生的抗体，是一种急性时相反应蛋白。降钙素原(procalcitonin，PCT)是一种由甲状腺C细胞生成的含有116个氨基酸残基组成的糖蛋白质，是降钙素的前体蛋白。目前，PCT和CRP是临床上较常用的诊断SBP的非特异性生物学标志物。肝硬化患者并发SBP时CRP和PCT水平均会骤然上升。近年来，国内外学者对PCT和CRP作为诊断SBP的生物学标志物展开研究，发现PCT和CRP诊断SBP的特异性均较低[4-6]，其他部位感染亦可出现PCT和CRP升高，所以它们不是诊断SBP的理想生物学标志物，进一步探索敏感性和特异性较高的新型生物学标志物有重要临床意义。

二、新型的生物学标志物

(一)腹水乳铁蛋白 乳铁蛋白是转铁蛋白家族中一种78 kDa的铁结合蛋白。一般认为乳铁蛋白存在于人乳、胃肠液、唾液和泪液等黏膜分泌物中，具有抗细菌、抗病毒、抗氧化和免疫调节活性等多种功能[7]。

研究表明，腹水乳铁蛋白可作为诊断SBP的生物学标志物。Parsi等[8]的一项前瞻性研究表明，SBP组腹水乳铁蛋白浓度明显高于非SBP组，当腹水乳铁蛋白以242 ng/mL为界值时，敏感性和特异性分别为95.5%和97%，受试者工作特征曲线下面积(AUC)为0.98。Lee等[9]在一项前瞻性队列研究中采用酶联免疫吸附试验(ELISA)测定肝硬化患者腹水乳铁蛋白水平，也得出了相似的结果，但其最佳诊断界值与Parsi等的研究不同，其界值为51.4 ng/mL时，敏感性和特异性分别为95.8%和74.4%，诊断SBP的AUC为0.898。

腹水乳铁蛋白检测SBP简单易行，且敏感性高，可作为肝硬化患者SBP的一种快速、可靠的诊断工具。但腹水乳铁蛋白在炎症性肠病及肝细胞性肝癌患者中均会升高[9]，因此使用其作为诊断SBP的生物学标志物时，需要注意排除干扰，且其诊断界值尚不十分确定。

(二)腹水钙卫蛋白 钙卫蛋白是一种钙锌结合蛋白，主要存在于中性粒细胞胞浆中，其浓度与中性粒细胞在体液中的数量有关。钙卫蛋白由感染部位的中性粒细胞死亡或破坏后释放，具有调节、抗菌和抗增殖等功能[10]。近年来研究发现钙卫蛋白也可以作为诊断SBP的生物学标志物[11]。

Abdel-Razik等[12]在一项前瞻性研究中通过将肝硬化腹水患者分为SBP组和非SBP组，使用ELISA试剂盒测定钙卫蛋白，发现SBP组的腹水钙卫蛋白明显高于非SBP组，当腹水钙卫蛋白的界值为445 ng/mL，诊断SBP的敏感性为95.4%，特异性为85.2%，阳性预测值为71%，阴性预测值为93%，AUC为0.921。Weil等[10]的研究也发现腹水钙卫蛋白可用于诊断SBP，但其界值与不同Abdel-Razik等的研究不同，其界值为1.51 g/mL时，敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为86.1%、92.0%、65.9%和97.3%。Nasereslami等[13]的研究甚至还发现了腹水钙卫蛋白不仅可以作为诊断SBP的有效生物学标志物，而且腹水钙卫蛋白水平较高的患者6个月内的病死率更高，病死组和存活组钙卫蛋白中位数分别为203.5 ng/mL和123.4 ng/mL。

近年来国内也有学者[14]探讨了腹水钙卫蛋白在SBP中的诊断价值，发现腹水钙卫蛋白含量与腹水多核细胞计数呈正相关，当临界值为687 ng/mL时，钙卫蛋白诊断SBP的敏感性和特异性分别为90.7%和86.3%，AUC为0.892，并且使用有效抗菌药物治疗后SBP组腹水钙卫蛋白含量显著下降。

腹水钙卫蛋白对SBP的诊断具有较高的敏感性和特异性，是腹水多核细胞计数诊断SBP的一种替代方法，是诊断SBP较为理想的指标。并且，腹水钙卫蛋白与SBP患者预后相关，可用于预测疾病的转归；此外，由于其具有较高的阴性预测值，可较准确地排除SBP，避免在可疑患者中使用不必要的抗菌药物，值得临床上进一步推广，但其诊断的最佳界值亦需进一步探讨。

(三)人内皮细胞特异性分子 内皮细胞特异性分子(endocan)是由人血管内皮细胞分泌的一种可溶性50 kDa蛋白聚糖，主要对细胞黏附、迁移、增殖和新血管形成等过程的调控。SBP会导致内皮细胞功能障碍，从而使内皮屏障和内皮通透性受损，引起endocan增多[15]。

有研究表明[16]，当血清endocan≥2.05 ng/mL时，诊断失代偿期肝硬化患者细菌感染的敏感性为76.1%，特异性为85%。入院时测得的血清endocan是预测肝硬化腹水患者发生SBP较好的参数。血清endocan升高可能反映全身炎症反应引起内皮细胞损伤的程度，是区分肝硬化失代偿期患者感染与未感染的指标，是诊断肝硬化患者感染的有用生物学标志物，具有一定的特异性和敏感性。

Wu等[17]将167例肝硬化患者，分为SBP组和非SBP组，消除年龄、性别、肝硬化病因等因素的差异，用ELISA检测腹水endocan，当界值为295.01 pg/mL时，腹水endocan诊断SBP的AUC为0.805，敏感性为82.1%，特异性为73.4%。

血清及腹水endocan也是较为理想的预测SBP的生物学标志物，但综合敏感性和特异性等方面，其作为诊断SBP的生物学标志物不如乳铁蛋白及钙卫蛋白。目前关于该生物学标志物的有关研究也较少，尤其关于endocan对预后影响方面。在未来的研究中，可以通过对血清和腹水样本进行采集分析，以进一步探讨endocan浓度是否因抗生素治疗或SBP改善而降低，从而验证其预后价值。

(四)中性粒细胞明胶酶相关的脂蛋白 中性粒细胞明胶酶相关的脂蛋白(neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL)是一种具有多种功能的蛋白质，是急性肾损伤常用的标志物，但其不仅在急性肾损伤情况下生成增多，在参与先天免疫反应时也会生成增多。NGAL由多种组织和细胞类型产生，当机体出现炎症、缺血和代谢紊乱时迅速释放，因此可以作为多种疾病的生物学标志物[18]。

Liu等[19]对204例失代偿期肝硬化腹水患者进行为期28 d的随访，并用乳胶增强免疫比浊法测定腹水NGAL水平，发现在SBP患者中，当腹水NGAL以 108.95 ng/mL作为临界值时，其敏感性为76.9%，特异性为45.1%。Cullaro等[18]在一项前瞻性研究中发现，当腹水NGAL>221.3 ng/mL对预测SBP患者住院期间死亡的敏感性和特异性分别为73.3%和71.2%。

此外，尿NGAL也可能是诊断SBP的生物学标志物。有前瞻性研究将肝硬化腹水患者用分SBP组与非SBP组，用ELISA法测定尿NGAL的值，发现尿NGAL在界值为1225 pg/mL时可显著区分SBP与非SBP这两组患者(敏感性为95%，特异性为76%)[20]。

因此，腹水和尿NGAL似乎可作为诊断SBP的生物学标志物，但是NGAL在急性肾损伤、急性胰腺炎等情况下也会升高[21-22]，干扰因素较多，特异性不如钙卫蛋白及乳铁蛋白。不过，腹水NGAL可以预测SBP患者住院期间的病死率，在预后方面的应用或有一定的意义。

(五)干扰素γ诱导蛋白 干扰素γ诱导蛋白(interferon-γ-induced protein，IP-10)是一种促炎趋化因子，在干扰素和其他促炎细胞因子的旁分泌刺激下，与细菌或病毒介质接触后，主要由巨噬细胞等在炎症组织中表达。Abdel-Razik等[23]在一项纳入425例肝硬化腹水的前瞻性研究中，将肝硬化腹水患者分为SBP组和非SBP组，当界值为1 915 pg/mL时，血清IP-10对SBP的检测敏感性为91%，特异性为89%，AUC为0.912。这提示IP-10有望成为SBP诊断的新型生物学标志物。

(六)血清淀粉样蛋白A 血清淀粉样蛋白A(serum amyloid A,SAA)是肝脏因促炎性反应而产生的一种急性时相反应蛋白，可用于炎性反应的敏感指标，甚至作为感染治疗效果的快速评价指标。Badawi等[24]在一项涉及37例肝硬化腹水患者的研究中发现，血清淀粉样蛋白A检测SBP的临界点为9.25 μg/mL，具有较高的敏感性和特异性。国内的一项包括120例肝硬化腹水患者的前瞻性研究[25]，通过控制年龄、性别、原发疾病构成等变量的影响后，也发现血清SAA临界值为30.96 mg/mL时，诊断肝硬化合并SBP的敏感性为76.84%，特异性为85.11%，AUC为0.831。

国内外研究均显示血清SAA具有的敏感性及特异性都较高，具有一定的诊断价值，可用于预测SBP。但现有的研究所纳入的样本量较少，需要更多的试验及更大的样本量来验证。

(七)联合的生物学标志物 目前，也有研究表明，联合的生物学标志物较单一的生物学标志物具有更高的敏感性和特异性[26-27]，但是目前此类研究较少，其检测效能及应用价值方面仍需要深入的研究。

三、结语

理想的生物学标志物应是无创、标本易得，并且具有较高的敏感性和特异性，甚至可以对预后有一定的预测作用。乳清铁蛋白、钙卫蛋白和血清IP-10较其他生物学标志物有着更高的敏感性和特异性，而腹水钙卫蛋白、腹水NGAL可以预测SBP患者的转归。综上所述，腹水钙卫蛋白兼具高敏感性、高特异性和预测预后等优点，可能是最理想的生物学标志物。但目前大部分的生物学标志物的诊断价值仍停留于研究阶段，未来需要设计更多的研究并在临床中进行验证，寻找理想的生物学标志物为SBP患者带来福音。