HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者停用核苷(酸)类似物后复发的机制及再治疗策略进展

张鹭 江建宁

对达到亚太肝病学会停药标准的接受核苷(酸)类似物(NAs)治疗的慢性乙型肝炎(CHB)患者停药后研究发现，停止治疗后，肝炎复发但未接受再治疗患者的HBsAg阴转率显著高于复发后接受再治疗者[1-4]；停药后肝炎复发存在进展为肝脏失代偿，甚至死亡的风险[2,5-6]。因此，把握再治疗的时机非常重要，以允许机体调动足够免疫去清除HBsAg；不得过晚，以免发生肝功能失代偿，甚至死亡等严重不良后果[2,7-8]。本文对HBV复发的临床表现和发病机制、HBeAg阴性患者停药后肝炎复发及其再治疗的决策进行文献综述，并结合本团队的临床研究结果，以期能为NAs停药复发CHB患者制定“再治疗决策”提供参考。

一、HBV复发的临床表现和发病机制

在HBV慢性感染的自然病程中以及停用NAs治疗后都可能发生肝炎复发[9]。肝炎复发被定义为血清ALT急剧升高超过5～10倍正常上限值(ULN)，将“超过 5×ULN”作为定义乙型肝炎复发的阈值已在相关研究中被广泛认可[5]。

(一)临床表现 早期研究表明，慢性乙型肝炎复发的生化和组织学特征类似于急性乙型肝炎。临床上，只有30%的患者具有明显的急性肝炎的典型症状，而其余患者只有轻度症状或几乎没有症状。生化学方面有70%以上的肝炎复发表现为血清胆红素<2 mg/dL[10-11]。因此，如果患者未定期随访，慢性肝炎复发将被遗漏。在检测到的肝炎复发中，约60%的患者在1个月内自行恢复，<20%的患者在3个月后恢复[10]。

(二)乙型肝炎复发是对HBV的免疫应答增强的结果 ALT升高或ALT>5×ULN的患者每1～2周监测发现，在ALT升至峰值前，血清HBV DNA和HBsAg定量(qHBsAg)同步升高[5]。免疫学研究表明，HBV相关抗原表达超过阈值浓度可能会激活肝细胞先天免疫，使得细胞因子和趋化因子增加，激活NK细胞促进肝脏炎症和肝细胞死亡[12]。HBV感染的肝细胞适应性免疫应答可能通过细胞毒性T淋巴细胞(CTL)介导的肝细胞溶解引起ALT升高，随之清除受损肝细胞内所有病毒形式[13]。TNF-α导致HBV相关CD4- T细胞应答也与严重肝炎复发相关[14]。总的来说，肝炎复发被认为是复杂的先天性和适应性免疫应答的动态变化的结果，包括CTL介导的表达HBV抗原的肝细胞的免疫细胞溶解及其下游凋亡机制[5]。有效和无效免疫清除之间的主要区别取决于IFN-γ产生Th1的反应[14]。

(三)两种肝炎复发的短期结局 肝炎复发反映宿主试图抑制或清除HBV。当宿主的免疫清除占主导地位时，将出现HBV抑制、HBV相关抗原下降和肝炎消退，如此有益的短期结局反映了宿主对HBV的有效免疫应答，可称为“宿主主导型肝炎”或“有效肝炎发作”。相反，当宿主获取免疫清除失败，病毒占据主导地位，结局为轻度的HBV抑制、HBV相关抗原少量下降以及持续性或间歇性肝炎，进一步恶化可发生肝脏失代偿/衰竭或死亡。这种短期结局反映了宿主对HBV的无效免疫应答，被称为“病毒主导型肝炎”或“无效肝炎发作”[5]。

二、停止NAs治疗后乙型肝炎复发的分类

NAs治疗期间失访的患者和有限NAs治疗策略中停药的患者都可能发生乙型肝炎复发。

(一) “失访”后肝炎复发 失访患者停用NAs时可能仍然存在HBV DNA复制，或者巩固治疗时间太短而无法维持HBV抑制。这些患者肝炎复发的风险更高。如果没有适当的随访监测和及时的重新治疗，这些肝炎复发可能会导致肝脏失代偿，甚至死亡[15]。

(二)有限NAs治疗后肝炎复发 HBeAg阴性CHB患者在维持HBV抑制1～3年后有计划地停用NAs仍然可能会发生病毒学复发(HBV DNA>2 000 IU/mL)，同时或相继出现临床复发(ALT>2×ULN)和肝炎复发(ALT>5×ULN)[9]。最近一项研究对691例患者停止治疗后随访(随访中位时间155周)发现，临床复发者419例(60.6%)，肝炎复发者280例(40.5%)，胆红素>2 mg/dL者72例(10.4%)，INR延长者16例(2.3%)，肝功能失代偿的年发生率为0.28%，其中383例CHB患者和308例肝硬化患者的肝功能失代偿5年累积发生率分别为0%、2.95%[2]。值得注意的是，与ETV停药相比，TDF停药后肝炎复发的时间更早[6]。此外，TDF停药后12周内出现肝炎复发的HBV DNA上涨幅度更高，而ETV停药后33周从早期病毒学复发到肝炎复发HBV DNA最多升高3～4 log10IU/mL。ETV、TDF和其他NAs停药后出现肝炎复发之前，HBV DNA升高时间和幅度的不同可能对免疫应答和预后结局很重要[6]。

三、乙型肝炎复发的再治疗决策

一般来说，NAs停药后肝炎复发且肝炎活动持续>3个月的患者需要再治疗。然而，对于肝炎复发患者而言，重新治疗的决定更为复杂，因为治疗过程可能朝着有利或有弊的结果发展[5]。在真实世界中，复发患者大部分给予再治疗。值得注意的是，肝炎复发可能会自发消退，“未再治疗”是预测停药后HBsAg消失的强有力因素[1-3,7]。因此，需要进行详细评估，确定肝炎复发的类型，从而做出最佳的再治疗决策。

(一)监测与评估 亚洲专家建议，对ALT升高或ALT>5×ULN的CHB停药患者，应1～2周密切监测血清ALT、胆红素和凝血酶原时间或INR，尽早发现肝功能恶化或明显肝功能不全，以便及时治疗[16]。西方专家建议对ALT复发者每4周监测一次，如果ALT>1 000 U/L或胆红素>2.5 mg/dL，则每2周监测一次[17]。然而每4周监测一次ALT，可能会错过一些重大病情变化，例如ALT进一步增加至>1 000 U/L或胆红素和(或)INR升高。ALT>5～10×ULN的患者可能正发生肝脏失代偿期，每周1～2次监测频率才能发现并给予及时治疗[9]。

(二)再治疗的生化标准对于NAs停药后肝炎复发，安全是最重要的考虑因素。一旦发现肝脏失代偿，如胆红素>2 mg/dL和(或)INR>1.5，需及时再治疗[16]。对于其他不太严重的肝炎复发患者，近期研究中推荐的监测计划和再治疗生化标准主要有下列三种：包括(1)每两周随访一次，3个月后每4周随访一次直至第48周。如果出现胆红素升高>1.5 mg/dL或INR升高>0.5或2次随访都出现ALT>10×ULN或ALT 5～10×ULN升高持续≥4周，则给予再治疗[7]；(2)每月随访一次，3个月后每3个月随访一次。如果ALT>10×ULN或ALT>5×ULN且胆红素>2 mg/dL或ALT>3×ULN且HBV DNA>105 IU/mL时，则给予再治疗[18]；(3)在第4周和第6周进行随访，然后每6～8周随访一次。如果ALT>600 U/L(>15×ULN)或连续2次出现ALT>5×ULN或ALT 200～600 U/L连续6～8周，则给予再治疗[19]。将ALT>5～10×ULN设为再治疗的主要标准之一，可确保安全性和预防肝脏失代偿。但部分ALT>5～10×ULN的患者可能出现针对HBV的有效免疫应答，随着HBV病毒血症减少和相关抗原下降，其肝炎复发可自行恢复，无需再治疗。因此，仅凭借一或两个时间点ALT>5～10×ULN就进行再治疗可能为时过早[8]。相反，在ALT≥5～10×ULN的患者中持续4周以上未接受监测，可能无法捕获即将发生或已明显存在的肝脏失代偿迹象而延误治疗。

(三)结合HBsAg/ALT联合动力学拟定再治疗决策qHBsAg被认为是cccDNA转录活性替代标志物同时也是HBV感染肝细胞的标志物[20]。自发性肝炎复发期间，qHBsAg联合ALT(HBsAg/ALT)检测显示，在ALT升至峰值前或接近峰值时，qHBsAg较前一水平下降>10%反映了宿主正在进行有效的HBV免疫清除(“宿主主导型肝炎”)；反之，如果qHBsAg随着ALT的升高而持续增加，或者在ALT峰值后仍保持高水平，则反映了宿主免疫清除的失败(“病毒主导型肝炎”)[5,21]。对22例重型肝炎复发(ALT>30×ULN)患者进行与治疗联合HBsAg/ALT联动学的回顾性研究发现，在停药后肝炎复发再治疗期间，“病毒主导型肝炎”患者的HBsAg下降幅度更大、速度更快(12个月内下降了1～3 log10IU/mL)；而“宿主主导型肝炎”患者的HBsAg下降幅度很小，甚至表现为升高或反弹[21]。更重要的是，随后的巢式病例对照研究进一步表明，未接受再治疗的“宿主主导型肝炎”患者的HBsAg下降幅度更大，并且3年内HBsAg<100 IU/mL和HBsAg消失的发生率明显高于接受再治疗的“宿主主导型肝炎”患者[9]。这些发现提示，NAs停药后发生“病毒主导型肝炎”的患者确实需要及时NAs再治疗以协助机体抑制病毒。相反，在“宿主主导型肝炎”患者的NAs再治疗期间，强效抑制HBV可能会终止或中断强烈的内源性免疫清除应答，如果不治疗反而可使HBsAg进一步下降而不出现HBsAg反弹[22]。

四、本团队早期关于复发处理临床研究

回顾性分析51例接受NAs治疗达2008年APASL指南治疗终点停药后复发再治疗及临床转归的CHB患者，分为A组：有肝硬化背景和/或病情呈加重趋势者：复发时即予NAs抗病毒治疗；B组：复发后观察1～3个月，HBV DNA未能自行转阴(HBV DNA<1.0×103拷贝/mL)即予NAs抗病毒治疗，若HBV DNA持续下降至转阴，暂不予NAs抗病毒治疗。结果显示，51例复发患者按上述原则处理，病情均得到稳定控制，其中12例(23.5%)年龄<33岁、ALT>7×ULN、病毒载量低(<104拷贝/mL)的患者未予NAs抗病毒治疗，1～3个月后自身清除病毒。对NAs治疗达标停药复发患者的处理应区别对待、个体化治疗，既要避免抗病毒治疗延迟导致病情恶化，又要避免给原本有自身清除病毒能力、不需要再抗病毒治疗的患者匆匆使用抗病毒药。

综上，接受有限NAs治疗的HBeAg阴性CHB患者停药后具有增加HBsAg消失率的获益，其中“未再治疗”是停止NAs治疗后HBsAg消失的重要决定因素。但在停止NAs治疗后，乙型肝炎复发可能会导致严重并发症甚至危及生命。因此，适当的监测、评估和拟定再治疗决策对于有限的NAs治疗策略至关重要。对于胆红素和INR正常的肝炎复发，过早的再治疗会阻碍HBsAg进一步下降甚至HBsAg消失。肝炎复发期间的HBsAg/ALT联合动力学有助于区分“宿主主导型”和“病毒主导型”肝炎类型，是拟定再治疗决策的关键。对于“病毒主导型肝炎”患者而言，可以适当再治疗，而“宿主主导型肝炎”患者，无需过早干预治疗，但需要密切监测生化指标，避免病情加重。建议在肝炎发作之前和期间增加qHBsAg检测，以便做出更优的再治疗决策。