表面肌电生物反馈疗法结合吞咽训练治疗脑卒中患者吞咽障碍的疗效

温璐璐 加国庆 陈秀明

1广州市第一人民医院康复医学科 广东省 510000

2中山大学附属第一医院康复医学科 广东省 510000

吞咽障碍是由于食管括约肌、舌、咽喉、双唇下颚、软腭或者是括约肌的功能受到损伤，从而造成吞咽困难的问题，导致食物不能安全从口吞咽到胃的过程，是脑卒中患者常见的并发症之一［1-2］。脑卒中后吞咽障碍将严重降低患者的生活质量，患者无法获取足够的营养和水分，对患者的生命安全造成一定的威胁。由于脑卒中患者易出现心理障碍、注意力下降、认知损害等，在吞咽治疗过程中结合表面肌电生物反馈疗法来充分调动患者接受治疗的积极性与主动性显得十分重要［3］。Park 等［4］及 Archer等［5］研究显示肌电生物反馈疗法能有效改善患者的吞咽功能。本研究探讨表面肌电生物反馈治疗结合吞咽训练治疗脑卒中后吞咽障碍的疗效。

资料与方法

一、一般资料

选择2018年2月至2019年12月在广州市第一人民医院康复医学科和神经科接受治疗的 65例脑卒中后吞咽障碍患者，男33例，女32例，年龄57～73岁。所有患者经头颅CT及MRI检查确诊，符合1995年全国脑血管病学术会议制订的脑卒中诊断标准，且患者意识清醒、病情稳定、无认知障碍，能配合康复治疗，病程不超过3个月，年龄小于80岁，既往无吞咽障碍病史。本研究符合《赫尔辛基宣言》的有关规定，患者或家属均签署知情同意书。病情不稳定、患有精神病或意识不清者、不配合本次研究者、其它重要器官严重器质性病变或功能不全者、既往有脑卒中史、脑外伤、脑肿瘤者、既往有吞咽障碍病史者、视觉障碍或听觉障碍者不在本研究内。根据患者意愿分为吞咽训练组33例和肌电生物反馈组32例。

二、治疗方法

两组患者均给予常规内科治疗，在此基础上吞咽训练组采用吞咽训练，包括基础训练和摄食训练，肌电生物反馈组给予吞咽训练结合表面肌电生物反馈疗法。

1. 吞咽训练

基础训练 (1) 锁唇练习，引导患者在镜子中反复练习闭唇；(2) 下颌运动训练，要求患者尽量张开嘴，放松下颌骨，向两侧移动；(3)舌头运动训练，告诉患者向前和两侧伸展舌头，然后收舌；(4) 冷刺激，用冷冻棉棒刺激软腭、腭弓、舌根和咽壁；(5) 促进吞咽反射训练，上下按摩甲状软骨至下颌骨皮肤，引起下颌骨和舌头的运动，引起吞咽；(6) 呼吸训练，引导患者进行腹式呼吸，收回口腔，加强声门闭锁等［6］。

摄食训练 (1) 将患者控制在30°角仰卧位，头部前倾，促进吞咽，减少误吸的发生；(2)选择柔软、易变形、粘度适宜、不易松脱和不易停留在黏膜上的食物，由易到难，根据液体、半液体、半固体-固体-固体顺序选择；(3) 在开始吞咽时，吞咽量约为1～4 ml，并逐渐增加剂量；(4) 根据患者实际情况选择消除咽内残留食物的方法，① 侧吞咽和转头吞咽：转动或倾斜颈部，缩小同侧梨形隐窝，挤出残余食物，使对侧隐窝变浅；②空吞咽：吞咽后反复空吞咽；③点头吞咽：进食时，先弯曲颈部，然后点头尽量向前弯曲，同时空吞咽可以清除会厌残留的食物。以上传统吞咽训练每日两次， 15 d为一疗程，连续治疗2个疗程，第一疗程结束后休息2 d［7］。

2. 表面肌电生物反馈疗法

采用河南安阳翔宇公司生产的吞咽生物反馈治疗仪进行治疗，让患者保持坐姿，周围安静，待患者了解注意事项，答应积极配合治疗方可实施。10 d为一个疗程，每日2次，每次20 min，待到第一个疗程结束后，休息2 d再进行下一个疗程［8］。表面肌电生物反馈疗法主要是在舌骨和甲状软骨之间放置两个表面电极，在下颌角处放置一个接地电极，电刺激强度将根据患者的耐受程度进行调整，当咽肌吞咽强度达到预定值的时候，仪器将及时反馈当前患者的吞咽信号。

三、观察指标

采用标准吞咽功能评估法（standardized swallowing assessment, SSA）评估患者吞咽功能，总分为18～46分，分数越高说明患者的吞咽功能越差［9］。采用视频吞咽造影功能障碍量表（videofluoroscopic dysphagia scale, VDS）分别对65例患者的吞咽障碍程度进行评估。VDS一共包括了14个条目，其中有唇闭合、食团成形、咀嚼、吞咽失用、舌与硬颚接触、食团后漏、口腔通过时间、咽期吞咽启动、会厌谷残留、喉上抬、梨状隐窝残留、咽后壁残留、误吸，得分范围为0～100分，得分越高证明患者的吞咽障碍程度越高［10］。

疗效评定［11］：吞咽功能恢复，洼田饮水试验评定Ⅰ级为显效；吞咽功能明显好转，饮食常有呛咳，饮水试验评定Ⅱ级，或较治疗前提高Ⅰ级为有效；吞咽功能无明显变化，饮水试验评定无变化为无效。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

四、统计学分析

采用SPSS 22.0软件包进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用例数（%）表示，应用检验。以P＜0.05认为差异具有统计学意义。

结 果

一、两组患者一般资料比较

两组患者性别、年龄、病程、卒中类型、球麻痹类型及吞咽障碍严重程度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较

二、两组患者治疗前后SSA及VDS评分比较

治疗前，两组SSA及VDS评分差异无统计学意义（P＜0.05），治疗后两组SSA及VDS评分均降低（P＜0.05），肌电生物反馈组降低更明显（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后SSA及ⅤDS评分比较（分,）

表2 两组患者治疗前后SSA及ⅤDS评分比较（分,）

注：与治疗前比较，a P＜0.05；与吞咽训练组比较，b P＜0.05

组别 例数 SSA评分 VDS评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后吞咽训练组 33 35.3±3.0 24.2±4.1a 60.5±1.8 51.1±1.4a肌电生物反馈组 32 35.7±3.0 18.1±4.0ab 61.3±1.2 40.8±1.6ab

三、两组患者疗效比较

治疗30 d后，肌电生物反馈组有效率高于吞咽训练组（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者临床疗效比较（例）

讨 论

吞咽障碍是脑卒中患者最为常见的并发症，其发生率更是达到了30%～40%［2,12］，严重威胁脑卒中患者的康复与治疗。吞咽障碍将引发营养物质摄入不足、食物堵塞气道、误吸性肺炎等。因此，及时对脑卒中患者进行吞咽障碍评估，并选择合适的吞咽训练，帮助患者早日康复，能降低发生并发症的几率［13］。

传统吞咽训练虽然也能帮助患者进行吞咽功能改善，但是效果不佳，不能有效纠正咽喉部肌肉协同收缩异常，导致康复治疗效率较低。而肌电生物反馈是通过采集自主收缩肌肉活动时的肌电信号，通过视觉或听觉通路提供反馈信号，使患者可以理解肌肉功能的改变。视觉或听觉将生理治疗和心理干预结合起来，促进患者喉部肌肉反馈训练，刺激受损神经并恢复正常的肌肉收缩功能。此外，肌电反馈是大脑皮层基于自主收缩肌肉活动时的重复刺激，在重复驱动之后，该刺激形成条件反射，有助于大脑功能的重组形成一个有效的吞咽反射通路。除此之外，肌电反应还可以充分动员患者的主观能动性，增强患者对康复的信心［14］。本研究结果显示，与治疗前比较，治疗后两组SSA及VDS评分均降低（P＜0.05），肌电生物反馈组降低更明显（P＜0.05），且治疗20 d后，肌电生物反馈组有效率高于吞咽训练组（P＜0.05）。与金蓉等［8］、王传杰等［13］研究结果一致。因此，表面肌电生物反馈治疗结合吞咽训练能显著改善患者的吞咽功能，且操作简单，值得临床推广。