正中和尺掌-腕混合神经潜伏期差在腕管综合征诊断中的应用

南京中医药大学附属常熟市中医院神经内科 江苏省苏州市 215500

腕管综合征（carpal tunnel syndrome, CTS）是世界上最常见且研究最广泛的周围神经嵌压综合征［1］。CTS发生在大约1%～4%的普通人群中，年发病率高达276/100 000人，女性更为多见，CTS的发生也与年龄相关，好发于40～60岁，只有约10%的CTS患者在30岁以下发生［2］。CTS患者最初表现为手麻、手痛等，随着病情的进展，可出现运动功能受损，晚期出现大鱼际肌萎缩无力，从而严重影响患者的日常工作、生活能力，因而需尽早识别并及时治疗干预。作为诊断CTS精确的定量检测工具，神经电生理检测尤为重要，特别是神经传导检查（nerve conduction study, NCS）。但目前相关检测项目繁多，其敏感度、特异度各有不同，本研究通过引入正中和尺掌-腕混合神经潜伏期差检测临床诊断为CTS的患者，旨在判断其在CTS诊断中的应用价值。

资料与方法

一、一般资料

选择2019年1月至2019年12月在常熟市中医院门诊就诊的患者47例作为研究组，所有患者经神经内科或骨伤科医生诊断考虑CTS，临床表现至少一项符合以下特征［3］：①正中神经管辖范围内的疼痛或感觉异常；②夜间疼痛或感觉异常加重；③大鱼际肌肌力减退；④大鱼际肌萎缩；⑤Tinel征阳性；⑥Phalen征阳性。年龄32～75岁，病程2周～10年，单侧或双侧发病，共检测77只手掌，男16只，女61只，左手35只，右手42只。对照组收集同时间段在体检中心健康检查的志愿者46名，年龄36～80岁，所有患者均无手掌相应区域的感觉异常或手掌肌肉萎缩无力等症状，共检测69只手掌，男11只，女58只，左手26只，右手43只。本研究符合《赫尔辛基宣言》，家属或患者签署知情同意书。

二、检查方法

采用日本光电肌电图仪（MEB9200），嘱受检者精神放松，仰卧平躺在检查床上，室内温度保持在28～30 ℃，同时保持受检者的肢体温度达32℃以上。首先采用常规神经传导检查方法，即分别检测以下几部分：①正中神经腕-拇短展肌的远端运动潜伏期（distal motor latency, DML）、复合肌肉动作电位（compound muscle action potentials, CMAP）波幅及腕-肘段的运动传导速度（motor conduction velocity, MCV）。②正中神经的感觉神经传导速度（sensory conduction velocity,SCV）及感觉神经动作电位（sensory nerve action potentials, SNAP）波幅，本试验室采用感觉神经顺向法，在中指（距腕部记录点约13 cm处）进行电刺激，在腕部正中神经处记录。

其次分别检测正中和尺掌-腕混合神经远端感觉潜伏期（distal sensory latency，DSL），计算两者潜伏期差（ΔDSL）。具体操作步骤：分别在掌心第2/3、第4/5掌骨间（距记录点8 cm处）进行电刺激，在腕部相对应的正中神经和尺神经处记录。

三、异常判定诊断

①正中神经的腕-拇短展肌DML＞4 ms；②正中神经的腕-中指SCV＜44 m/s；③正中和尺掌-腕混合神经ΔDSL＞0.4 ms为异常。

四、统计学方法

将所有数据录入SPSS 17.0统计学软件中进行分析，计量资料用均数±标准差（）表示，组间比较用独立样本t检验；率的比较用检验；敏感度和特异性则用ROC曲线法。以P＜0.05认为差异具有统计学意义。

结 果

一、两组一般资料比较

经过临床严格的入组筛选后，研究组和对照组从年龄、性别比及手掌左右侧分布比的情况来看，差异无统计学意义（P均＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较

二、两组神经电生理检查比较

研究组共收集77只手掌，其中有6只手掌正中神经感觉神经传导检测未引出肯定波形，故腕-中指SCV、SNAP波幅、正中和尺掌-腕混合神经ΔDSL数值未录入统计分析。对照组腕-拇短展肌DML、腕-中指SCV、正中和尺掌-腕混合神经ΔDSL等神经电生理检测数据与本试验室提供的正常值参考范围相匹配。与对照组比较，研究组腕-拇短展肌DML延长，腕-中指SCV减慢，SNAP波幅下降，正中和尺掌-腕混合神经ΔDSL延长，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组主要神经电生理诊断检测指标比较（）

表2 两组主要神经电生理诊断检测指标比较（）

组别 手掌数 腕-拇短展肌DML(ms) 腕-中指SCV(m/s) SNAP波幅(μV) 正中和尺掌-腕DSL(ms)对照组 69 3.16±0.42 60.65±6.70 22.07±7.22 0.23±0.10研究组 77 4.49±0.97 42.62±7.35 11.89±8.05 0.84±0.34 t值 — 10.833 -15.149 -7.867 14.243 P值 — 0.000 0.000 0.000 0.000

三、各电生理指标的诊断效能

对腕-拇短展肌DML、腕-中指SCV、正中和尺掌-腕混合神经ΔDSL分别绘制ROC曲线，三者曲线下面积（AUC）分别为0.922、0.971、0.979，95% 置 信 区 间 分 别 为0.880～0.963、0.949～0.993、0.957～1.000。 根 据本实验室的诊断标准参考值，即腕-拇短展肌DML＞4 ms、腕 - 中指 SCV＜44 m/s、正中 和尺掌-腕混合神经ΔDSL＞0.4 ms，腕-拇短展肌DML的诊断敏感度、特异度为66.2%、97.1%，腕-中指SCV的诊断敏感度、特异度为59.2%、100%，正中和尺掌-腕混合神经ΔDSL的诊断敏感度、特异度为90.1%、98.6%。见表3。

表3 各检测指标的敏感度、特异性、AUC情况

讨 论

腕管综合征是由于正中神经受到各种因素的干扰，在通过腕横韧带与腕骨等多种结构组成的腕部纤维管道时受挤压所致。在临床上我们可以用CTS-6问卷、Wainner临床预测规则、Kamath问卷和罗氏腕管调查问卷等临床诊断问卷来提高CTS诊断的准确性［4］。Tinel征和Phalen征也是临床医生常用的诊断手法，有文献报道指出Tinel征诊断CTS的敏感度为60%，特异度为67%，Phalen征敏感度为75%，特异度为47%［5］。

详细的病史和体格检查是诊断CTS的关键步骤，但精准的客观评价则应通过神经电生理检查和影像学评估（包括磁共振、超声等）来确认。神经电生理评估对于确认腕关节处正中神经髓鞘损害或轴索损伤并进一步评估神经病变严重程度、鉴别与CTS症状类似的疾病（如颈神经根病等）以及探讨腕管松解术后预后不良的病因都是极具价值的。目前各神经电生理实验室检测方法多样，诊断标准尚不完全一致。在美国神经肌肉和电诊断医学协会（AANEM）质量保证委员会的大量文献综述中，Basiri等［6］认为正中神经的腕-拇短展肌DML、感觉神经传导（包括腕-指法、腕-掌法或寸进法）、正中神经与同侧尺或桡神经感觉神经传导、正中和尺掌-腕混合神经感觉神经传导等检查的对比以及拇短展肌肌电图是诊断CTS最好的电生理检查手段。针电极肌电图并非不可或缺，其主要目的是为排除引起患者症状的其他情况，如颈神经根病等，而不在于CTS疾病诊断的本身。

DML延长及腕-指（包括腕-指1、腕-指2或腕-指3）SCV减慢是各电生理室公认的诊断CTS的绝对性指标，但临床上确实存在部分CTS患者，这两项检查往往是正常的，这种情况下就需要探索更敏感且可靠的电诊断技术来减少漏诊。测量正中和尺腕-环指ΔDSL是目前国内各实验室广泛使用的诊断方法，而正中和尺掌-腕混合神经ΔDSL的研究和报道相对较少。本研究中正中和尺掌-腕混合神经ΔDSL与腕-拇短展肌DML、腕-中指SCV这两个指标比较，三者诊断的特异度（98.6%、97.1%、100%）接近，但正中和尺掌腕混合神经ΔDSL却具有更高的诊断敏感度（90.1%明显大于66.2%和59.2%）。在部分临床症状典型的早期CTS患者，腕-拇短展肌DML或腕-中指SCV往往是正常的，而检测正中和尺掌-腕混合神经ΔDSL，则可能得到阳性结论，为后续治疗提供依据。因而正中和尺掌-腕混合神经ΔDSL用于检测CTS是比较敏感的，尤其可以提高早期CTS的阳性检出率。当然我们也需注意很多技术问题，由于本研究中检测距离较短（8 cm），测量中的一个小误差即可导致结果的显著变化，同时因个体手掌差异的客观存在，刺激极易造成伪影，此时使用较低的刺激强度和围绕阴极旋转阳极则是缓解这个问题的有效技术［7］。