广州市番禺区何贤纪念医院功能科 广东省 511400
冠心病(coronary heart disease, CHD)是常见的心血管疾病,绝大多数患者存在不同程度的心肌缺血,症状明显者可出现胸痛、气促不适,亦有无症状者被患者忽视,严重者可造成心源性猝死或心肌梗死[1-3]。诊断CHD患者心肌缺血的金标准为冠脉造影,但该检查难以普及,不适合广泛筛查。动态心电图可长时间监测患者心电活动,其中ST段、QTc间期为主要检测参数,目前已广泛用于CHD心肌缺血的诊断[4]。为进一步探讨ST段、QTc间期的临床价值,本研究选取250例高度怀疑心肌缺血的CHD患者,分析ST段、QTc间期预测CHD患者心肌缺血的价值,现报道如下。
选择2018年1月1日至2019年6月30日广州市番禺区何贤纪念医院收治的高度怀疑心肌缺血的CHD患者250例,其中男165例,女85例;年龄32~77岁,合并高血压135例,糖尿病75例,血脂异常95例,所有患者完善24 h动态心电图、冠脉造影检查。本研究符合《赫尔辛基宣言》,患者或家属对本研究的目的及方法知情同意。合并房室传导阻滞、房颤等心律失常者、不稳定性心绞痛或急性心肌梗死者、合并心肌病、瓣膜病及先天性心脏病者、妊娠期、哺乳期妇女、对造影剂过敏者、肝肾功能衰竭者、恶性肿瘤者、近期接受抗心律失常治疗者不在本研究内。
24 h动态心电图检查 患者半卧位,采用西化仪(北京)科技有限公司动态心电图仪(H7-TLC4000A)进行监测,电极片紧贴于患者胸前区相应部位,并嘱患者正常工作、休息,记录不适症状及其起止时间,注意动态观察ST段基线情况、心率,P波、QRS波群、PR间期、QTc间期时长。将24 h所记录的数据传入计算机系统分析、处理,由2名具有高级职称的医师进行独立分析。ST段阳性标准:ST段下移≥0.1 mV,且时间超过1 min;或者ST段在原基础上再下移≥0.1 mV,且时间超过1 min。QTc间期超过450 ms为阳性标准。
冠状动脉造影检查 所有患者行碘过敏试验,均未出现不适症状,取仰卧位,常规右桡动脉处消毒、铺巾、局部麻醉后,行右桡动脉穿刺,选取西门子数字平板血管造影系统(GE Innova 2100IQ)分别检测左、右冠状动脉,并取不同的体位进行检查,检查所得的图像由2名具有高级职称的医师进行独立判断。冠脉造影阳性标准:左冠主干、回旋支、前降支、右冠等任一管腔狭窄>50%即阳性。
记录24 h动态心电图ST段、QTc间期阳性例数,以及联合检查诊断CHD心肌缺血的灵敏度、特异度、准确度;比较不同检查方法对CHD患者心肌缺血的诊断效能。
所有数据采用SPSS 20.0软件分析,计数资料以例数(%)表示,采用检验;绘制ST段、QTc间期及二者联合诊断的ROC曲线,计算曲线下面积和灵敏度及特异度。以P<0.05认为差异具有统计学意义。
250例患者中,经冠脉造影显示182例存在心肌缺血(72.8%),68例无心肌缺血(27.2%)。ST段检出阳性130例,阴性120例,QTc间期检出阳性117例,阴性133例,二者联合检出阳性132例,阴性118例。见表1。
表1 不同检查方法的诊断结果(例)
ST段、QTc间期及两者联合ROC曲线下面积(AUC) 分 别 为 0.9235、0.8873和 0.9532,其中两者联合诊断的AUC最大,95%CI为0.6844~0.9638,灵敏度为71.98%,特异度为98.53%、准确度为79.20%,均明显高于单独ST段及QTc间期,差异具有统计学意义(P<0.05),见图1、表2。
图1 ST段、QTc间期及两者联合诊断冠心病患者心肌缺血的ROC曲线图
表2 ST段、QTc间期及两者联合诊断冠心病心肌缺血的预测效能
CHD是导致患者死亡的首位心脏疾病,其中隐匿性心肌缺血常被忽视,导致血管急性堵塞引起急性心肌梗死危及生命,故早期筛查、诊断CHD患者心肌缺血可有效避免病情进展[5]。冠脉造影可明确心脏血管的狭窄程度、病变部位、病变范围等,可直观反映心脏缺血情况,但因其操作复杂、有创、不可重复等特点不适合早期筛查、预测[6]。12导联24 h动态心电图对患者全天所有心脏电活动进行记录、分析,可得到更全面的信息,发现更隐匿的问题,并具有操作简单、可重复等优势,临床应用广泛[7]。本研究旨在探讨24 h动态心电图ST段、QTc间期对CHD心肌缺血的诊断价值。
ST段为心电图解读的重要参数,ST段水平、斜型下移对CHD患者心肌缺血均具有预测价值。本研究结果显示250例高度怀疑CHD心肌缺血患者,与冠脉造影比较,ST段预测灵敏度为61.45%,特异度为73.53%,准确度为64.80%,说明ST段下移对CHD心肌缺血具有一定指导价值。而QTc间期在心电图上通常表示QRS波开始至T波结束的时间,常反映心室复极过程,当出现心肌缺血时,儿茶酚胺大量释放,心脏动作电位期间出现异常钙离子流,P波可出现变化,同时心肌除极、复极受到一定程度的影响,导致QTc间期延长,进一步反映心室激动异常、心室内传导异常[8-9]。本研究结果显示QTc预测CHD心肌缺血的灵敏度为59.89%,特异度为88.42%,准确度为67.60%,其特异度、准确度稍高于ST段,考虑与QTc间期对心室激动、传导反映更精确有关,从而更好地判断心肌缺血状态。而ST段结果易被干扰,导致假阳性、假阴性率更高。
研究还发现24 h动态心电图ST段、QTc间期联合检查诊断CHD患者心肌缺血的灵敏度、特异度、准确度均高于单一ST段、QTc检查,且ROC曲线分析,ST段、QTc间期联合检测的ROC曲线下面积为0.9532,灵敏度为71.98%,特异度为98.53%、准确度为79.20%,均明显高于单独ST段及QTc间期,差异具有统计学意义(P<0.05)。国内董宁[10]的研究亦得到相似的结论。综上所述,24 h动态心电图ST段、QTc间期联合检查可提高CHD患者心肌缺血的诊断价值。