云南大理地区吉兰-巴雷综合征临床及神经电生理特点的单中心研究

杨玲艳 戴国林 李丹丹 曹丽丽 张晓燕

1大理大学第一附属医院神经电生理室 云南省 671000

2大理大学第一附属医院神经内科 云南省 671000

吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barré syndrome，GBS）是一种免疫介导的急性多发性周围神经病，是造成急性驰缓性麻痹的最常见的病因，临床表现为急性进展性对称性四肢无力，并常累及颅神经及自主神经，出现相应神经功能障碍。多数患者有呼吸道或消化道的前驱感染症状。根据2019年中国吉兰-巴雷综合征诊治指南［1］，GBS可分为急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（acute inflammatory demyelinating polyneuropathy，AIDP）、急性运动轴索性神经病（acute motor axonal neuropathy，AMAN）、急性运动感觉轴索性神经病（acute motor sensory axonal neuropathy，AMSAN）、Miller-Fisher 综合征（Miller-Fisher syndrome，MFS）、急性泛自主神经病（acute panautonomic neuropathy，APAN）和急性感觉神经病 （acute sensory neuropathy，ASN）等亚型。也有学者认为GBS谱系疾病还包含颅神经型（cranial nerve variants，CNV）、颈-咽-臂型、Bickerstaff 脑干脑炎（Bickerstaff brainstem encephalitis，BBE）等一系列相关疾病［2］。据报道，GBS在不同地域具有不同的临床表型和神经电生理特征，不同地区 GBS 各亚型所占比例及预后差异较大。AIDP是欧美国家最常见的亚型，AMAN相对少见，而在亚洲AMAN 较为常见［3］。以往的研究报道我国以儿童和青年病例为主，多发于夏秋季，我国北方发病的主要类型为AMAN［3-4］，而我国地域广阔，南、北方GBS患者的临床特点是否存在差异，已有对淮河以南地区的多中心研究显示，中国南方GBS患者以脱髓鞘亚型为主，而轴突型的比例明显低于中国北方（65%～78%）［5］。也有报道称中国南方地区的GBS以经典型即AIDP为主，其出现率比中国北方地区要高，比例类似于欧美等国［6］。为探讨云南大理地区吉兰-巴雷综合征及其谱系疾病的临床及电生理特点，本研究收集整理了63例GBS患者的临床资料，进行回顾性分析总结。

资料与方法

一、研究对象

对2012年1月至2019年12月就诊于大理大学第一附属医院的63例GBS患者的临床资料及神经电生理结果进行回顾性分析。纳入标准：均符合Asbury和Cornblath［7］诊断标准及2019年中国吉兰-巴雷综合征诊治指南的GBS诊断标准［1］：①诊断所必需的表现：进行性双侧上下肢无力（可能仅从双下肢无力开始）；腱反射消失或减弱（若患者临床表现及辅助检查高度支持GBS的诊断，即使患者腱反射正常也予纳入）。②高度支持的表现：症状在数天至4周内进行性发展；肢体无力症状较对称；感觉症状或体征轻微；双侧面肌无力等颅神经受累症状；自主神经功能障碍症状；肢体疼痛、麻木；脑脊液蛋白含量升高而白细胞数正常，呈蛋白-细胞分离现象；典型的电生理表现。排除标准：入院后不愿进行相关检查及治疗的患者；存在其他原因可能导致的急、慢性周围神经病患者；病情复发的患者。依据Hughes等［8］提出的GBS分级标准将所有入组患者分为轻型和重型。病情严重程度的分型则根据病情达到高峰时的评分来界定［9］。评分采用的标准为休斯功能分级量表（Hughes functional grading scale，HFGS）：6分为死亡；5分为需要呼吸机辅助呼吸；4分为卧床；3分为步行5 m需要帮助；2分为可自行行走；1分为轻微症状或体征；0分为正常。轻型HFGS评分≤2分，重型＞2分。

二、研究方法

本研究为回顾性研究，研究参数主要针对患者的病程、起病方式、首发症状、临床表现及病情演变、脑脊液结果和神经传导检测结果及相关分型等方面进行分析总结。

三、神经电生理检测

采用Dantec Keypoint 4型肌电图/诱发电位仪，所有患者均进行神经传导速度（nerve conduction velocity，NCV）和针电极肌电图（EMG）检测。EMG使用一次性同心圆针电极，上肢选择拇短展肌、小指展肌、第Ⅰ背侧骨间肌、三角肌等，下肢选择胫前肌、股四头肌等进行检测。EMG检测的内容包括：①插入电位；②肌肉完全放松时观察有无自发电位；③轻收缩时一般测定20个以上运动单位电位（motor unit potential，MUP）的时限、波幅、多相波、面积和SI；④大力收缩时主要观察募集相及其幅度。神经传导测定：运动神经主要包括正中神经、尺神经、胫神经、腓总神经，感觉神经主要检测正中神经、尺神经、腓肠神经、腓浅神经，同时包括F波、H反射等。如果考虑MFS或BBE应加做瞬目反射，以了解面神经和三叉神经的情况；如果怀疑多灶性运动神经病，还应做节段性运动神经传导检查排除。所有患者的EMG和NCV测定的正常值以汤晓芙所测正常值为标准［10］。异常标准采用中华医学会神经病学分会2019年制定的电生理制定标准［1］：⑴ 运动神经传导 至少有2根运动神经存在下述参数中的至少1项异常，a. 远端潜伏时较正常值上限延长25%以上；b. 运动神经传导速度较正常值下限减慢20%以上；c. F波潜伏时较正常值上限延长20%以上和/或出现率下降；d. 运动神经部分传导阻滞，即周围神经近端与远端比较，复合肌肉动作电位负相波波幅下降20%以上，时限增宽＜15%；e. 波形离散，即周围神经近端与远端比较，复合肌肉动作电位负相波时限增宽15%以上。⑵ 感觉神经传导 经典GBS、AMAN及颅神经型一般正常，异常时要考虑AMSAN、ASN等类型。⑶ 针电极肌电图 起病10 d至2周后肌电图可检测到异常自发电位，随着神经再生则可出现MUP时限增宽、波幅增高以及多相波增多。

四、统计学方法

结 果

一、临床资料

年龄分布 共纳入63例GBS患者，男35例，女28例；年龄10～75岁，其中10～20岁5例，20～30岁8例，30～40岁15例，40～50岁22例，50～60岁6例，60～75岁 7例。

病程 急性起病46例，亚急性起病17例。入院时病程 1～7 d 26例，8～14 d 15例，15～21 d 9例，22～28 d 3例，29～35 d 4例，36～42 d 4例，43～49 d 2例。

前驱事件 发病前1～4周“感冒”史22例，腹泻10例，发热5例，恙虫病后起病1例，头部外伤行硬膜外血肿清除术后起病1例，断指再植术后起病1例，发热伴皮疹1例，I型糖尿病酮症酸中毒昏迷后起病1例。既往有其他基础疾病者：尿毒症血液透析治疗中2例，慢性乙肝失代偿2例，甲亢2例，系统性红斑狼疮-狼疮性肾炎、血液系统损害1例，隐性梅毒1例。

首发症状 首发症状以四肢对称性无力起病32例，双下肢无力起病15例，双上肢无力起病4例；颅神经损害症状起病12例，其中双侧面神经损害5例、单侧面神经损害2例，舌咽迷走神经损害2例，外展神经损害1例，动眼神经损害1例；伴有主观肢体麻木28例，肌肉疼痛14例，自主神经症状3例（阵发性出汗、心悸1例，皮肤划痕征阳性1例，头晕1例），呼吸功能不全3例。

腱反射 腱反射消失36例，减弱20例，正常7例（均为颅神经损害起病者）。肢体麻木主观有肢体麻木或疼痛、浅感觉检查减退20例、感觉过敏4例，主观感觉麻木或疼痛但感觉检查正常12例，无感觉障碍27例。

病情轻重分型 本组轻型26例（41.3%），重 型 37例（58.7,%）。 其 中 AIDP、AMAN、AMSAN各亚型重型患者分别为6例（16.2%）、11例（29.7%）和18例（48.6%），差异具有统计学意义（P＜0.05）。

其他 合并低钾血症者11例，血清钾2.9～3.3 mmol/L，合并低钠血症2例；合并肌酶增高1例（CK 5048 U/L，CK-MB 248 U/L，LDH 395 U/L，HBDH 291 U/L）；合并类风湿因子、C反应蛋白增高1例（RF 553 IU/ml，CRP 100.44 mg/L）；合并皮疹、皮肤瘙痒1例；病程急性期出现肌肉萎缩7例，均为不同程度双手第一骨间肌、大小鱼际肌、前臂肌和胫骨前肌萎缩。

二、脑脊液结果

入组的63例患者中有48例行腰椎穿刺脑脊液检查，从发病到进行脑脊液检查的时间为4～52 d，所有患者脑脊液细胞数在正常范围或轻度增高（5～10）×106/L，蛋白水平正常12例，升高36例（0.545～1.906）g/L，符合蛋白-细胞分离表现。常规涂片未发现病原菌感染。

三、神经电生理结果

63例患者均进行神经传导检测和F波检测，可发现神经传导速度减慢，动作电位波幅正常或下降，F波或H反射延迟或消失。41例患者行针电极肌电图检测，其中26例未发现明显异常，15例患者存在不同程度的神经源性损害，结果见表1。

表1 63例患者的神经电生理检测结果

四、GBS分型结果

经典型GBS（AIDP）16例（25.4%），AMAN 15例（23.8%），AMSAN 22例（34.9%），MFS 5例（7.9%），ASN 2例（3.2%），BBE合并GBS 2例（3.2%），颈-咽-臂型1例（1.59%）。AMSAN、AMAN组的病情明显重于AIDP组和其他组。

讨 论

GBS是1916年由Guillain Barre等提出的一组具有高度异质性的急性自身免疫性神经疾病，主要特点为急性四肢迟缓性肌无力、反射降低或消失、病情进展期多在2周，脑脊液蛋白细胞分离。AIDP一直被认为是GBS的代名词，近年来，随着研究的不断深入，特别是神经电生理学和神经病理学的发展，人们开始逐渐认识到GBS有很多变异型，并陆续发现一系列类似GBS局部症状的疾病，由于该类疾病临床症状时有重叠，因此将以往提出的AIDP称为GBS经典型，并与其他变异型构成一个病因和病理生理相关联的疾病谱系即GBS谱系疾病。

在电生理检测中，一般认为神经传导速度的减慢可提示脱髓鞘改变，而远端复合肌肉动作电位（compound muscle action potentials，CMAP）的波幅降低是轴索损害的指标。严重脱髓鞘病变伴有传导阻滞时可继发轴索损害，或者由于传导速度的明显减慢，也可以导致波幅降低。

AIDP主要前驱事件为呼吸道感染，常急性起病, 一般在数天内达到高峰, 也可表现为爆发性起病, 可于24～48 h累及呼吸肌。临床上以进行性、对称性肌肉无力为特征, 通常腱反射减弱或消失。患者常有主观的四肢末端手套、袜套样感觉障碍，但较少客观检查证据，也无感觉障碍平面。神经电生理检测提示运动和感觉神经呈脱髓鞘表现，即神经传导速度减慢、远端潜伏期延长和CMAP时限增宽，波幅减低不明显［11］。

AMAN即急性运动轴索性神经病，为典型的轴索型GBS，又称单纯运动型GBS。AIDP与AMAN在临床表现上无明显差异，病理特点是二者的根本区别。AIDP的主要特点是病理表现为周围神经干、神经根急性水肿，多灶性、节段性髓鞘脱失。AMAN的病理改变是运动神经的轴索沃勒变性、坏死，故神经电生理检测呈现运动神经CMAP波幅明显降低或电位消失。一般情况下，临床上AMAN常较AIDP严重，常伴有呼吸肌受累，肌肉萎缩出现较早，恢复较差［11］。

AMSAN即急性运动感觉轴索型神经病，临床上较少见，是一种同时累及运动和感觉神经的严重的轴索性传导障碍。此型患者大多病情重、预后差，颅神经及呼吸肌受累较多见，重者可危及生命。神经电生理改变为早期出现的运动神经和感觉神经轴索损害，即CMAP和SNAP波幅明显降低或完全引不出电位，但不伴有明显的脱髓鞘改变。

Miller-Fisher 综合征的主要表现为眼肌麻痹、腱反射低下和共济失调三联征，有时伴肢体瘫痪及感觉障碍，急性或亚急性起病，也可进展为典型GBS，四肢周围神经和颅神经的电生理检测呈现脱髓鞘改变。

ASN比较少见，呈急性起病，数天或者数周达高峰，表现为广泛的对称性四肢麻木，可伴有疼痛以及感觉性共济失调，腱反射减低或消失。神经电生理检测感觉神经传导速度可轻度减慢，主要为SNAP 波幅明显下降或电位消失。运动神经传导有时可见脱髓鞘改变。针电极肌电图一般正常［12］。

本组患者均为云南大理地区居民，研究显示AMSAN占34.9%，为本组GBS主要亚型，其次为AIDP（25.4%）和AMAN（23.8%），其他各型较少见。此与既往报道的各型比例差异明显，值得进一步探讨。

本组GBS急性起病46例（73.2%），亚急性起病17例（27.0%），前驱事件主要为上呼吸道感染（34.9%）和腹泻（15.9%），与既往报道相似［4,13］。本组GBS中尚有由一些少见诱因引起，如头部外伤手术、断指再植手术、I型糖尿病酮症酸中毒、系统性红斑狼疮、慢性乙肝、尿毒症等，既往已有报道［14］。本组1例由恙虫病感染引起，高热1周后发现腹股沟焦痂，当地诊断“恙虫病”，治疗1周后体温正常，但出现全身麻木无力、言语不利、吞咽困难、进食呛咳等症状，转入我院后立即行神经电生理检测提示AIDP，脑脊液存在蛋白-细胞分离现象也支持诊断。后期因病情进行性加剧，出现呼吸功能障碍而入ICU治疗。2个月后复查神经电生理，仍呈脱髓鞘改变。本例的发生，考虑感染后引起的相关免疫应答，从而诱发了GBS。其具体的发病机制值得进一步研究。

神经电生理检测对于诊断GBS及分型具有重要价值，GBS常见的电生理主要表现为CMAP潜伏期延长及NCV减慢 、F波潜伏期延长、传导阻滞［7］。本研究显示，运动神经传导、感觉神经传导的异常率分别为85.7%和60.3%，F波异常率达82.5%，这三个参数，特别是F波的早期异常率是早期诊断GBS及分型的敏感指标。本组感觉神经传导的异常率达到60.3%，与我国东北地区所报道的29%异常率［15］存在显著差异，提示本地区GBS亚型分布具有其特殊性。

不同类型的GBS病情轻重程度不同，本研究AMSAN、AMAN组的病情明显重于AIDP组，与文献报道一致［3,12］。3组患者的临床表现无明显差异，早期确诊分型必须依靠神经电生理检测。本文通过电生理诊断报告2例ASN，均以急性进行性四肢麻木疼痛-无力起病，其电生理检测运动神经传导速度均无异常，但感觉神经动作电位均未引出，1例患者伴上肢F波潜伏期延长。

神经电生理检测对预后判断也有至关重要的作用，轴索型或混合型的电生理特征常常提示预后不佳。