羟考酮超前镇痛对面肌痉挛微血管减压患者术后疼痛的影响

杨蕊，李京生，段庆芳，王天龙

(首都医科大学宣武医院麻醉手术科，北京 100053)

微血管减压术是目前唯一能根治面肌痉挛的方法，远期疗效好，并发症发生率低，通过隔离责任血管(常见责任血管为小脑前下动脉，小脑后下动脉与椎-基底动脉系统)与面神经，消除由责任血管造成的面神经出脑干区的压迫，从而缓解面肌痉挛患者的症状，常采用乙状窦后入路[1-2]。但开颅术后的疼痛可使患者感到不舒适，情绪烦躁不安甚至躁动，并且会产生交感神经系统兴奋，导致患者血压升高以及颅内灌注压增大，颅内出血风险增加，对患者术后康复造成不良影响[3]。此外，术后急性疼痛管理不当可使急性疼痛转化为慢性疼痛[4]。因此，良好的术后镇痛十分必要。超前镇痛是指在伤害性刺激传入中枢前采取一定的措施，防止或抑制中枢和(或)外周敏化，从而减轻或消除术中、术后疼痛[5-6]。羟考酮属于阿片类药物，可与μ和κ受体结合，产生激动效应，从而发挥镇痛作用，具有起效迅速、作用持久、短期应用蓄积性小的特点[7]。κ受体激动效应除具有抑制内脏痛作用外，还具有呼吸抑制作用弱、对胃肠道活动影响小的优点[8]。目前，羟考酮超前镇痛在神经外科手术尤其是显微镜下微血管减压手术中的应用较少见报道。本研究拟对比羟考酮与舒芬太尼超前镇痛对面肌痉挛微血管减压病患术后疼痛的镇痛效果及不良反应，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2019年5—8月首都医科大学宣武医院功能神经外科收治的43例面肌痉挛患者为研究对象，择期于全身麻醉下行显微镜微血管减压术。纳入标准：①年龄18～65岁；②美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；③患者均签署了知情同意书。排除标准：①患有严重系统性疾病；②慢性疼痛疾病；③酒精或阿片类药物依赖；④所用药品过敏；⑤术前认知功能不全或有精神障碍；⑥患者拒绝加入本研究。上述患者采用随机数字法分为舒芬太尼组(23例)和羟考酮组(20例)，两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究获得首都医科大学宣武医院伦理委员会批准。

表1 两组面肌痉挛患者一般资料比较

1.2麻醉方法 入室后监测心电图、无创血压、经皮无创脉搏血氧饱和度与脑电双频指数。开放上肢静脉通路，2%利多卡因局部麻醉下行桡动脉穿刺置管术并连续监测有创动脉血压。麻醉诱导前给予0.1 mg/kg地塞米松，0.2 mg盐酸戊乙奎醚注射液。麻醉诱导：舒芬太尼组静脉注射舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司生产，批号:91A05211)0.2 μg/kg,羟考酮组静脉注射羟考酮(英国Hamol Limited公司生产，批号：BX378)0.2 mg/kg；2 min后两组均静脉注射依托咪酯0.2 mg/kg和顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg。麻醉诱导后于GlideScope可视视频喉镜(美国Verathon公司，GVL Reusable System)下插入加强型气管导管，听诊双肺呼吸音对称，将气管导管与麻醉呼吸机管路Y型接头连接后行机械通气，根据呼气末二氧化碳分压调整呼吸参数，使其维持在30～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉维持：持续泵注3～6 mg/(kg·h)丙泊酚和0.3～0.4 μg/(kg·min)瑞芬太尼。术中滴定丙泊酚泵注速度，脑电双频指数维持在40～60。关硬脑膜时，两组患者均静脉注射4 mg昂丹司琼，舒芬太尼组静脉注射0.05 μg/kg舒芬太尼,羟考酮组静脉注射0.05 mg/kg羟考酮。术毕拔除气管导管后将患者送至功能神经外科监护室。

1.3术后镇痛 两组患者均于切皮前由外科医师用0.5%的罗哌卡因行皮下浸润麻醉。手术结束时连接Smith 6300电子镇痛泵(美国Smith公司)进行静脉自控镇痛。两组患者镇痛泵配方均为舒芬太尼1 μg/mL+昂丹司琼80 μg/mL，总量100 mL。输注速度调至为1 mL/h,单次按压追加剂量为0.05 mL/kg，锁定时间30 min，持续输注时间48 h。

1.4观察指标及评分标准 ①记录两组患者术中情况，包括手术时间、麻醉时间、总入液量、出血量及术中尿量、瑞芬太尼用量、丙泊酚用量。②比较两组患者术后0.5、1、2、4、6、24和48 h的疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)，VAS为0～10分，0分为无痛，10分为剧痛[9]。在术后6、24和48 h记录患者自控镇痛(patient-controlled analgesia,PCA)按压次数。于术前访视患者时引导患者学会应用VAS评分评价疼痛程度及PCA泵使用方法。③记录不良事件发生情况，如恶心呕吐、头晕、皮肤瘙痒、呼吸抑制及过度镇静(Ramsay评分≥5分)等。应用Ramsay镇静评分评估镇静程度：1分为患者清醒，不安或烦躁；2分为患者清醒，定向力良好、安静合作；3分为患者清醒，但只能听从指示；4分为患者嗜睡，眉间轻叩或大声呼喊可迅速被唤醒；5分为患者嗜睡，眉间轻叩或大声呼喊可引起其反应，但反应迟缓；6分为患者深睡，眉间轻叩或大声呼喊不能引起其反应[10]。

2 结 果

2.1两组患者术中情况比较 两组患者手术时间、麻醉时间、总入液量、出血量及术中尿量、瑞芬太尼用量、丙泊酚用量比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.2两组患者VAS评分及PCA按压次数比较 羟考酮组术后0.5、1、2、4和6 h VAS评分均显著低于舒芬太尼组(P<0.05)，两组术后24 h和48 h VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3；两组患者术后6、24和48 h PCA按压次数比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表2 两组面肌痉挛患者术中情况比较

表3 两组面肌痉挛患者不同时点间VAS评分比较 [分，M(P25,P75)]

表4 两组面肌痉挛患者不同时点间PCA按压次数比较 [次，M(P25,P75)]

2.3两组不良反应发生情况比较 术后48 h内两组恶心呕吐、头晕、皮肤瘙痒的发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组患者均未出现呼吸抑制及过度镇静，见表5。

表5 两组面肌痉挛患者不良反应发生情况比较 [例(%)]

3 讨 论

超前镇痛是阻止外周损伤冲动向中枢传递的一种镇痛方法，可覆盖术前、术中和术后的每个阶段，而不特指在“切皮前”给予的镇痛[6]。在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗，可减轻或消除术中术后疼痛，避免疼痛给患者带来的不良影响。阿片类药物可用于超前镇痛。国内有学者提及，羟考酮∶吗啡∶舒芬太尼的剂量比为10∶10∶0.01[8],同时参考相关文献[11-15]，本研究按照羟考酮与舒芬太尼的等效剂量比为1 000∶1设计。

羟考酮静脉给药约2 min起效，达峰时间3～5 min，作用时间3～4 h；而舒芬太尼的起效时间为3 min，达峰时间为5～6 min，作用时间0.5～1 h。羟考酮超前镇痛在腹部手术患者中显示了良好的术后镇痛效果，术前和手术结束前给药均可减轻患者的术后疼痛[16-17]。在神经外科领域，评价羟考酮超前镇痛术后镇痛效果的研究少见报道。王培等[18]研究显示，与0.03 mg/kg和0.08 mg/kg的羟考酮剂量相比，微血管减压手术关硬脑膜时给予0.05 mg/kg的羟考酮可达到良好的镇痛效果和满意的镇静效果。本研究结果显示，与舒芬太尼组相比，在麻醉诱导和关硬脑膜阶段分别给予羟考酮0.2 mg/kg和0.05 mg/kg可明显降低面肌痉挛微血管减压患者术后6 h内VAS评分。研究表明，羟考酮超前镇痛能够有效缓解术后疼痛可能与其降低炎症因子(如白细胞介素-1β、肿瘤坏死因子-α)水平及抑制疼痛神经递质(如5-羟色胺、P物质)的释放相关[19]。

阿片受体有μ、κ、δ和孤啡肽4种亚型[20]。μ受体广泛分布于脑内多个区域，主要与痛觉、呼吸及恶心呕吐有关[21]。与单纯μ受体激动剂不同，κ受体激动剂可显著抑制内脏痛，较少引起呼吸抑制，胃肠道蠕动抑制较轻[22]。羟考酮是μ和κ受体的双阿片受体激动剂，与μ受体的亲和力较低，为吗啡的1/10～1/5，也可激动κ受体产生镇痛作用[8]；舒芬太尼为高选择性μ受体激动剂。一方面，羟考酮作为双阿片受体激动剂可通过激动κ受体发挥药理作用，减轻对μ受体的激动效应，在达到镇痛作用的同时μ受体激动相关的不良反应可能减轻；另一方面羟考酮作用持续时间明显长于舒芬太尼，其所致阿片受体相关的不良反应可能增加。因此，在关注羟考酮术后镇痛作用的同时需特别关注其不良反应。微血管减压患者术后恶心呕吐发生率较高，除与患者本身因素、手术因素(术中操作刺激毗邻前庭神经、脑脊液流失引起的术后低颅压、颅内积气)有关外，还与术中应用阿片类药物有关。本研究结果显示，两组超前镇痛微血管减压术后48 h内恶心呕吐、头晕、皮肤瘙痒的发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，且两组患者均未出现呼吸抑制及过度镇静。

综上所述，与等效剂量的舒芬太尼相比，羟考酮超前镇痛可明显降低面肌痉挛微血管减压患者术后6 h内的疼痛评分，不良反应无明显增加，安全性高，可为神经外科领域麻醉药物的选择提供参考。