《医学心悟》痈疽诊疗思路探微

★ 金子开 朱晶晶 李鸿儒 金小鄂 周雪梅（安徽中医药大学 合肥 230038）

程国彭，字钟龄，天都（今安徽歙县）人。其业医者凡三十年，著《医学心悟》一书，内容囊括内、妇、五官等疾病，语言简明平易，治法中肯实用。然虽详言内证，却于外科未有所及，故复聚精会神，参悟外科旨要，附《外科十法》于书末。其《外科十法》篇上启前人之学，在痈疽诊疗上颇具特色。笔者不揣简陋，就《医学心悟》痈疽诊疗思路作出如下分析。

1 理论渊源

《灵枢·痈疽》云：“夫血脉营卫，周流不休……寒邪客于经络之中则血泣，血泣则不通，不通则卫气归之，不得复反，故痈肿。寒气化为热，热胜则腐肉，肉腐则为脓。”［1］978明确提出了痈疽的病名，并指出痈疽乃寒邪中经络，所致经络不通，血液凝滞而化热成毒腐肉的病因病机［2］，且会产生以脓为代表的病理产物。《素问·生气通天论》云：“膏粱之变，足生大丁……营气不从，逆于肉理，乃生痈肿。”［1］16在外感因素致病的基础上加入饮食因素，认为嗜食油腻同样会阻塞经脉，使营气不行，郁而成热，导致痈疽。《诸病源候论》云：“年四十已外，多发痈疽。所以然者，体虚热而荣卫痞涩故也。有膈痰而湿者，年盛必作黄疽，此由脾胃虚热故也。年衰亦发痈疽，腑脏虚热，血气痞涩故也。”［3］明确了痈疽的好发年龄、人群，亦将痈疽的病位定于脾胃，为后世从脾胃论治痈疽提供了莫大启发。晋·刘涓子著《刘涓子鬼遗方》将痈疽分为初起、病中、病末三个阶段分治，并分别提出了“消”“托”“补”的分阶段治法原则［4］。宋·陈自明《外科精要》首次用灸法治疗痈疽，远道、局部取穴齐举。刘完素从火热的角度剖析，明确提出“怫热郁结于内”的病因病机，并强调从脾胃论治以及引经药的使用。朱丹溪从十二经分论痈疽，认为少阳、厥阴多气少血，多生痈疽，并批判一见痈疽则攻伐邪气，耗伤阴血的盲目做法，提倡滋补气血的治疗大法。明代·陈实功《外科正宗》系统地提出内服、外敷、针法、灸法、吹药等综合方法治疗痈疽［5］。程国彭在继承前人的基础上，辨证分型痈疽分为阳毒、阴毒、半阴半阳；针对痈疽初起、将成脓、成脓、脓后收口四个阶段分别施治，提出了系统而完整的《外科十法》。

2 治法特色

程氏论治痈疽辨证准确，根据痈疽的类型、脓肿程度选用相应治法。其治法丰富，囊括内消、艾灸、神火照等多种外治疗法与内服汤药的内治疗法，应对不同病症往往法到病除，效堪称奇。

2.1 外治疗法 针对痈疽初起时，临证可见憎寒壮热，并且痛偏一处，此乃脓尚未成时。《医学心悟》载：“当初起时，脓尚未成，不过气血乖违，逆于肉里耳。”［6］234程氏针对肿痛初起，提出内消的治疗方法。外敷远志膏或普救万全膏。远志膏以远志肉二三两，去心后用清酒煮烂捣泥，外敷患处，次日则内毒可消。远志味苦而气温，《本经》载其“补不足，除邪气，利九窍”。［7］在消痈肿的同时亦可通利九窍，内补机体不足，外除邪气，内顾正气，实乃内消痈肿良药。普救万全膏囊括藿香、白芷等七十五味药，消风、化痰、活血、通络功效种种具备，在痈疽初起阶段亦可发挥良效。

《外科启玄》曰：“敷者化也散也，乃化散其毒，不令壅滞也。”［8］针对痈疽将成脓阶段，程氏提出使用围药外敷的治疗方法。在将成脓处，先以乌金膏贴于疮头处，若疮头不明显，则以湿纸贴于患处，先干之处即为疮头。其次以普救万全膏盖之。最后以芙蓉膏遍敷患处四旁，箍住患处，使得痈疽根脚难以展开，防止成脓。若全身肿处较多，亦可用普救万全膏遍覆全身肿处，箍住痈疽根脚，断其成脓之势，使得消处自消，溃处自溃。乌金膏以去壳巴豆研细炒黑制成，去腐肉而不伤新肉，其用于疮头正宜。芙蓉膏以解毒消肿，生肌排脓之赤小豆、芙蓉叶、菊花叶、白及制成，加以行气之香附，开窍之麝香，以米醋或鸡子清调之，其用于箍住根脚收尾正宜。

“所谓有脓即当针，脓孔宜顺下”。［6］237针对痈疽成脓阶段，程氏提出刀针砭石开之的治疗方法。使用侵入性治疗的开法又有确定脓已成和开之深浅合度两点原则。《金匮要略》载：“诸痈肿，欲知有脓无脓，以手掩其上，热者为有脓，不热者为无脓。”［9］《外科正宗》载：“必当验其生熟、浅深、上下而针之。”［10］6如果使用开法的时机不当，只会适得其反。“若脓生而用针，气血反泄，脓反难成；若脓熟而不针，腐溃益深，疮口难敛”。［6］237程氏提出：以左手探脓处，如按下软而不痛、脓随手起者是已成脓，可开之；如按下硬而疼痛、凹陷不起者，是未成脓，不可开。如有脾胃虚弱者，即使已成脓，亦不可妄开之，需先内服托补之药，中固脾胃之气，中州健旺，方可开之。另外亦需根据脓之深浅决定开之深浅度：软肉深者，脓必深，可深刺之；软肉浅者，脓必浅，需浅刺之。如此才能防止开之过浅，脓不出而好肉败，开之过深，伤及好肉的情况。而针对脓腐于肉但皮色不变的附骨之疽，则需以刀直接刺入深处放出脓淤，不可姑息迟疑，使病邪更深。针对头面耳后等部大面积痈肿无头的部位，适宜以砭法遍刺肿处，以紫血多出为佳，刺后以鸡子清调乳香末等敛疮生肌之品涂抹于刺处收尾。

针对痈疽排脓后收口阶段，程氏提出先洗后敷的治疗方法。程氏认为痈疽难以收口的主要原因在于病处脓未排尽，瘀肉夹杂。其反对当时医家盲目使用补涩剂勉强收口，反使内毒复发的做法，“庸工不识，妄用补涩之剂，勉强收口，恐他日内毒复发，更甚于目前”。［6］237提倡先用祛风解表之防风汤遍洗脓口：“频将汤洗，切忌风吹。”后以海浮散敷之的治疗方法。对于素体固虚的患者，需先内服补脾胃药，培土以健旺中州，助之收口。程氏自创之海浮散只乳香、没药两味药组成，并行消肿生肌之功，使腐肉自化，新肉自生。在痈疽病程的收口阶段以至简小方收尾，不可谓不精妙。

《外科正宗》载：“凡疮初起，惟除项之以上，余皆并用艾火，随疮势之大小，灸艾壮之多少。”［10］19针对痈疽外治方面，程氏亦提出体部使用艾灸、头面部使用神火照两种治疗方法。举凡痈疽、疔肿皆可“以大蒜切片，安疮顶上，用陈艾柱安蒜上，香点灸之，其艾柱大小，看疮毒大小为取裁”。［6］235艾灸治疗量以“不痛者灸至痛而止，痛者灸至不痛而止”为度。肿在头面以上者，为防止引火上攻，热毒更甚，程氏提出用神火照法代替艾灸。“法用火照散，安纸捻中，以油浸点，每用火三枝，离毒半寸许照之”。［6］235其火照散以朱砂、血竭、没药、明雄黄、麝香制成，以化瘀活血为主，辅以朱砂、雄黄解毒消疮。其未用大辛大热之品助阳行血，防止引火上行；亦未用大苦大寒之品攻伐热邪，防止戕伤头部阳气。程氏用药中正，其火照散亦有“毒气顿解，转阴为阳”之功。艾灸、神火照法相须为用，实乃外治痈疽门之宝筏。

2.2 内服疗法 针对痈疽内治方面，程氏提出“凡痈疽服药，宜照顾脾胃为主。不得已而用清凉，但期中病，切勿过剂。”痈疽虽有红、肿、热、痛等症状，看似一派火毒邪盛，然其火毒乃风寒郁内，难以散发，郁而成热。《外科症治全生集》载：“世人但知一概清火而解毒，殊不知毒即是寒，清火而毒愈凝。”［11］程氏认为若过用清凉之品攻伐火毒，易伤脾胃，使毒邪倒陷。盖脾胃者，脾为仓廩之官，胃为水谷之海。胃主收纳，脾主运化，互为表里，一纳一消，运行不息，生化不穷，周身气血、遍体经络无不得其运化所养。得土者昌，失土者亡，因此投剂中固脾胃至关重要，中州健旺，毒邪不得内侵。

论及治疗大法，初起时以“消”为主。程氏方用金银花、甘草之银花甘草汤，白菊花，甘草之菊花甘草汤。其方小巧轻灵，用药只两味，盖金银花、菊花皆为解痈肿疮毒之要药，佐以甘草，既调和银花、菊花之苦寒之性，防止过度清凉，又顾护脾胃，健旺中州。其方看似平淡，实则泻中有补，暗寓神奇。若有挟风寒者，则先用芎芷香苏散驱散表寒，而后论治。方用：川芎，白芷，紫苏叶，赤芍，陈皮，甘草各一钱，荆芥，香附，秦艽各一钱五分，程氏以活血行气之川芎，白芷为君，气血并治，香附、紫苏疏散风寒又兼理气行滞，程氏不仅仅局限于“治风先治血，血行风自灭”的皮肤病治疗大法，治血同时更重视疏风、行气，气机导畅，则血流无所瘀滞，更难以郁积成毒，发为痈疽。

中期以“托”为主。丹溪云：“痈疽未溃，以疏托解毒为主。痈疽既溃，以托补元气为主。”《医学心悟》载：“若病虽盛，而元气渐虚者，则清药中须兼托补之剂，透脓散主之。”［6］238程氏之透脓散方用：黄芪，皂刺，白芷，川芎，牛蒡子，穿山甲，金银花，当归。其以川芎、白芷行气活血，牛蒡子、金银花清热解毒的同时，更以皂刺开窍，引药到达病所，穿山甲系血肉有情之品，性善走窜，直入肿处，活血消痈，可使脓未成者消散，脓已成者速溃。其与补血之当归同用，更益补血之力。当归自入肾经，补益肾中精血，生新血以祛瘀血。黄芪自走中焦，入脾经，健脾补中，同时托毒生肌。程氏用药灵巧，味味匠心，攻伐有度，直指病所，注重托补元气，补益气血，便以收功。

后期以“补”为主。“若脓水已溃，必须托补元气为主，参芪内托散主之。”程氏之参芪内托散以“托”为名，但区别于透脓散，行“补”之实。其方以大补元气之人参、黄芪为君，辅以当归、川芎、陈皮、金银花、丹皮、甘草、远志。程氏在痈疽的收尾阶段注重气的补益、气的推行甚于血的补益，所谓“有形之血不能速生，无形之气所当急固”。久病则气血必然双竭，《刘涓子鬼遗方》云：“荣卫稽留于经脉之中，久则血涩不行。血涩不行则卫气从之不通，壅遏不得行，火不止，热胜，热胜则肉腐为脓。”［12］痈疽始因气滞而致血涩，经久病耗伤，若一昧补益精血，则易造成血凝、二次致病的后果。应当急补其气、行其气，使得荣卫气充，复萦周身，气运血行，体自安康。且程氏尤其重视黄芪的使用，叶天士《本草经解》言黄芪：“主痈疽，久败创，排脓，止痛，补虚。”［13］在痈疽脓未溃的中期与脓已溃的后期，程氏均重用黄芪，但通过不同的药物配伍，使得黄芪发挥不同作用。中期黄芪配伍穿山甲、皂刺等药物直达病所，托毒外出；后期黄芪配伍人参、当归等补益药，气血双补，鼓舞中州，护体安康。除此外，亦可针对脾虚者投以理中汤，针对气虚下陷者投以补中益气汤，针对气血两虚者投以十全大补汤等，具体情况具体论治。

在当时的环境下，清代医家多从“火毒”的角度认识痈疽，妄投清凉之剂攻伐，反而戕伤脾胃中气，庸医杀人者实多。程氏注重经典，从“郁而成热”的根本病因病机出发，分阶段施治，对于后世有着莫大的启发。

2.3 治后事宜 《灵枢·玉版》：“病之生时，有喜怒不测，饮食不节，阴气不足，阳气有余，营气不行，乃发为痈疽。”［1］864痈疽除风寒外感致病之外，亦有情志、饮食习惯等致病因素。在痈疽治后将息阶段，同样应针对病因病机进行治后护养。程氏从而提出顾护脾胃、调畅情志、防止虚损的护养方法。痈疽息后饮食方面，程氏认为不可缺少血肉之物以生血肉，然肉气不宜过于谷气。“大抵将息痈疽，不可缺少滋味，以血肉能生血肉耳也。然又不宜过多，使肉气胜谷气”。［6］239同时禁绝摄入生冷之物，防止气滞郁积的同时减少戕伤脾胃的可能性，遵循顾护中州的治疗大法。情志方面，《素问·上古天真论》：“外不劳形于事，内无思想之患，以恬愉为务，以自得为功，形体不敝，精神不散，亦可以百数……恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”［1］3-4内守精神平静在疾病将息收尾阶段亦可起到推波助澜之功。程氏从而提出“避风邪，戒嗔怒，寡思虑，少言语，兢兢保养为贵”［6］239的主张，外养机体，内护精神，双管齐下。防止虚损方面，程氏认为毒大者，三年应减少房劳；毒小者，一年内亦应远离帷幕，少欲心安，如此可收全功。

上述可见，程氏对于外科痈疽一证，继承前人经验的基础上主要施以外治、内服两种治疗大法。其根据痈疽脓发情况，灵活选用艾灸、神火照、刀针等治疗方法，辅以内服汤药，里外相应，法到病除。其用药注意顾护胃气，保养中州健旺，提出忌饮食、调情志、远虚劳的治后注意事项，使得其病收功易如反掌。程氏完整的痈疽诊疗体系，时至今日，仍然值得后辈发掘、学习。