三焦辨证在大肠癌治疗中的应用体会

★ 翁梦霞（浙江省宁波市肛肠医院 浙江 宁波 315000）

大肠癌主要包括结肠癌、直肠癌，是世界范围内癌症相关死亡的主要原因，是我国恶性肿瘤死亡原因的第二位［1］。随着大众健康意识的加强及肠镜等检查方式的普及，其检出率及发病率呈年轻化和上升趋势［2］。中医将其划归于“肠覃”“锁肛痔”“积聚”范畴，病因病机复杂，现较为一致的观点为本虚标实，其病位在大肠，和肝、脾、肾相关。现临床上常用的辨证方法多为气血辨证，或脏腑辨证为主，少有人从三焦辨证出发探讨相关分型论［3-5］。

众人常用吴鞠通三焦辨证辨温病，不知其亦可用于辨杂病。《温病条辨》中谈及“下焦之血，责之肝气、肾气，八脉之气”，治血同治水“有用通者，开支河也；有用塞者，崇堤防也”“善治血者，不求之有形之血，而求之无形之气”。其整体观念、气血同治、攻补兼施的理论对大肠癌临床治疗有现实的指导意义。笔者认为大肠癌是“风温、温热、瘟疫、温毒、冬温，邪在阳明久羁”所致，与现代中医认为“风、热、湿、毒”主要致病因素的观点一致［6-7］。大肠癌病在下焦，位在大肠，与肝、肾相关。根据三焦辨证理论，下焦为病，多中焦之病下传，中焦已病或虚，戊土不升，太仓不降，邪传入里至厥阴肝、少阴肾经。大肠癌病机邪实本虚，邪气伤及肠络，湿、毒、瘀积而成结，气血不通，水道不畅。受万友生先生《寒温统一论》启发，结合临床大肠癌的辨证诊治经验，将其证型归纳以下3种：下焦湿热证，下焦虚热证、下焦虚寒证。

1 辨证分型

1.1 下焦湿热证 此证多见于疾病初期，平素体质强健者，以下焦邪实为主，可伴中焦脾虚湿滞。以便血、里急后重、腹部疼痛、舌红苔黄，脉弦滑为主症。

湿温之邪，如风温、温热等，因中焦气虚、气郁湿阻传病于下焦，亦可见直中，邪结大肠，病初起时阳气多未伤，阴津未损，湿多热化，由气分入血分伤大肠脉络，或者肝郁气滞，合中焦湿阻从而化热，见大便下血、腹胀腹痛，舌红苔薄黄或薄腻，脉弦滑，用四苓芩芍汤合黄土汤加减。四苓芩芍汤吴氏用于治疗“湿中藏热，气为湿热郁伤”之证，以“四苓散分阑门，通膀胱，开支河”“芩芍法宣气分，清积滞”，达到祛湿、调气、清滞的目的。湿、热之邪皆伤阳气，尤其在治疗大肠癌时，众人喜重用苦寒之品下利湿热，不重调气之法。湿热去后阳气微，大肠癌邪气凝滞，病势缠绵，治病时往往不能做到中邪即止，阳气之本难护。应用时巧用黄土汤中附子一味，补火助阳，热盛时可去附子，若见热势渐衰，附子少量可防湿从寒化，护脾阳、肾阳之火；地黄、阿胶、白术之类养阴生气。两方相合，攻补兼施，祛邪不伤阳气。

若见心烦不眠，口舌生疮，为心火下移于小肠，亦下焦为病，祛黄土汤以导赤散清心养阴；若见肛门热痛，腹胀，大便秘结不下，为热盛，大伤津液，祛黄土汤以承气汤之类，是少阴病“三急下”之一，取 “急下存阴”之意［8］；热祛后仍以黄土汤收尾。

1.2 下焦虚热证 此证多见中晚期、术后初期、放化疗后及老年平素体虚患者，笔者临床中以女性患者及情绪敏感、抑郁者多见。以五心烦热，口干耳鸣，纳差乏力，形体消瘦，腹部隐痛，舌红苔薄少津，脉弦细为主症。服用中药治疗以术后及放化疗后调理、姑息治疗为目的。

其病因病机，一则邪在中焦久羁，传入下焦，阳土克少阴癸水，精血共伤，阴血不足，血为气之母，血少则气行不畅，若见便血则气随血脱，气血相生，更伤阴血，可见“阴火”之象；二是术后患者一般有形之邪已去，无形之邪未清，术后正气已伤，或经过放化疗，其过程一般被定义为火热之邪外侵，伤津液，损耗阴气，内虚外感相合［9-10］；三为年长体弱者，先天已亏，后天不足，难已拒邪，外邪为阳，本虚为阴，邪伏于阴。症见患者形体消瘦，胃纳不佳，大便干结难下，腹隐痛不适等，为伤津动液，阴气已伤，虚火内扰之故。吴氏治下焦病以“存阴之先，若邪尚有余，必先以搜邪”，故此证笔者以加减复脉汤合青蒿鳖甲汤主之。复脉执法重在下焦，以生少阴之精气长厥阴之津血，护阴津阴血，阴存则阳生；合以青蒿鳖甲汤搜邪养阴清虚热，又有引药归经之用。

若患者见便溏，有亡阴之虑，去麻仁，加牡蛎一味，存阴、涩大便、清里热，以防润滑泄阴液。

1.3 下焦虚寒证 以终末期、老年术后体虚患者为主。临床多见消瘦，甚则恶液质，手足厥冷，大便下利，呕吐，纳差乏力，脉沉细。

下焦虚寒多由中焦虚寒所致，因少阴与太阴为母子关系，太阴病传少阴，中气不守，元气不固，见便血下利；少阴肾火不足，脾火则不旺，见吐、食不下等症。笔者证见脾胃虚弱症状明显，食不下、利不止的患者曾多用补中益气汤加减，多收益欠佳；后以四逆汤合吴茱萸汤主之，感以四逆辈补少阴之阳以生太阴阳气颇有成效。肠癌晚期多见厥阴病，而病入厥阴往往见厥阴、少阴同病。合之以吴茱萸汤散“内有久寒”，散厥阴肝寒。我们常言“少阴病是生死关”，因心肾为命之根本，少阴火衰水盛，可见水助木邪，引动肝风；水盛阳衰外可见寒气渐收，内见寒滞气血，用四逆汤合吴茱萸汤既温肾阳、散久寒，又可入血分，扶阳抑阴。

辨证治疗大肠癌时，从三焦辨证出发，结合六经辨证，一纵一横，经纬交织，细辨寒热虚实，但为何在整篇辨证中未提及实寒证？从辨证的角度讲，大肠癌致病虽多为风、湿热、毒之类的阳邪，但是否不能排除寒湿、瘀之类的阴邪可能，若出现阴邪袭阴位的情况，是否就可以见下焦实寒证呢？答案是否定的，王倩等［11］的研究，从营卫角度分析了大肠癌的产生和演变，有一定借鉴意义。她提到“营邪”——阴邪致病的大肠癌，邪滞大肠脉络,亦是郁而化热, 热蒸肉腐，证亦见湿热或虚热之象；若日寒湿日久及血络, 形成“寒湿入营”之况，也亦是正气损耗，不能抵邪，终见肿瘤终末期的衰败虚寒之象。

2 病案一则

患者，男，57岁，腹部隐痛伴便血半年。

初诊：2016年12月5日，1周前肠镜下发现乙状结肠占位，活检确诊为恶性肿瘤，现感左下腹隐痛，午后明显，大便次数增多，5～6次/日，便稀，色黄，伴有鲜红色出血，量少，胃纳欠佳，口干不喜饮，心烦易怒，夜寐欠安。平素喜烟酒，饮食肥腻，形体偏胖，少运动，病前大便1～2次/日，不成形，近半年来体重减轻4 kg。舌质偏红，苔薄黄，脉滑数。辨下焦湿热证，予四苓芩芍汤合黄土汤加减，方药：黄芩 9 g、泽泻 12 g、白芍 9 g、茯苓 8 g、陈皮 12 g、广木香 6 g、白芷 6 g、厚朴 6 g、白术 9 g、伏龙肝 20 g、合欢花 5 g，炙甘草 6 g。5 剂，早晚顿服。

二诊：2016年12月11日，腹部隐痛较前好转，便血止，大便次数1～2次/天，仍未成形，自感进食增多，有神疲乏力感，夜寐欠安，舌质偏红，苔薄白，脉弦细。祛泽泻、陈皮、伏龙肝，黄芩减量至 6 g，加阿胶珠 6 g、生地 9 g、炮附子 2 g。5 剂，早晚顿服。5剂后患者隐痛少作，疲乏渐消，夜寐可，守方15剂后患者感诸症消，舌淡红苔薄白，脉稍细。

患者素体脾胃已虚，肝气郁滞，湿热之邪传于下焦，病结于大肠，辨证为下焦湿热证，以黄芩、泽泻清泻湿热为君，白术、茯苓、陈皮健脾祛湿，芍药缓急止痛，木香行气止痛，合欢花解郁安神，活络止痛，小剂量白芷、厚朴引药归大肠经，因脾喜燥恶湿两者可实中焦，有防传变之用，另外厚朴有抗肿瘤，与伏龙肝相配可燥湿止泻止血。二诊患者腹痛及胃纳较前好转，大便次数减少，有神疲乏力，舌偏红，苔薄白，脉弦细，热邪较前已去，但仍湿热邪气缠绵，肿瘤消耗明显，继续清热利湿，理气止痛，予阿胶、生地生血养阴，附子升阳，祛邪护正并重。四苓芩芍汤和黄土汤，初看一为清热利湿清滞，一为温阳健脾，两者不合，但临床应用中，下焦湿热证者实为下焦实，中焦虚，以四苓清利下焦邪实，黄土汤中补脾土固中多有裨益。若进展至下焦虚热证，下焦肝肾阴津已伤，太阴精气衰败，胃火上炎，不适合再予黄土汤中辛温之辈续损阴津；至下焦虚寒证，则用黄土汤温脾阳止血力不足以继，需以升肾阳以补脾阳。大肠癌三焦辨证虽重部位，却仍以整体为出发点，虽简仍详，重视脏腑传变及阴阳变化，治疗上强调扶正祛邪，匡扶阳气。