何立群论治慢性肾脏病

王 杰，何立群

（上海中医药大学附属曙光医院，上海 200021）

慢性肾脏病（chronickidneydisease，CKD）现已成为世界范围内的公共健康问题[1]。发病率呈逐年上升趋势，中国CKD患病率为10.8%，预计有1.195亿CKD患者进入终末期肾病（endstagerenal disease，ESRD）[2]。目前关于延缓CKD进展缺乏特效药，CKD常常是不可逆的，因此寻找CKD早期的干预措施尤其重要。中医学认为，CKD实为脏腑气血亏虚，尤以脾肾阳虚为本，湿浊邪毒壅阻为标，治疗以补益脾肾，化瘀解毒之法为主[3-5]。近年来大量的临床和实验研究发现，中医药在保护肾功能，延缓慢性肾脏病进展方面有确切的疗效且优势明显[6-7]。

何立群毕业于上海中医学院，师承沪上名医蔡淦、童少伯教授。在近四十年的行医生涯中，熟读经典，博览群书，治学严谨，强调临床实践，将理论和实践相结合，活学活用，取其精华去其糟粕，以肾科闻名，是一位医术高超、医德高尚、育人有方的沪上名医，现将何立群教授治疗慢性肾脏病的经验和治学特点归纳如下，与同道共飨。

1 平衡阴阳，表里同治[8]

何立群临证发现肾脏疾病的发生，或因患者情志不调，饮食劳倦等内因，或外邪侵袭等外因，侵犯人体，损害脾肾之阳，阳损及阴，阴阳失调，导致疾病的发生[9-10]。何立群认为“脾肾阳虚，阳损及阴”是慢性肾炎的发病基础，因此制定“补益脾肾，调和阴阳”为治疗大法，同时区分病邪在表在里，兼顾“表里同治”。

以慢性肾炎患者为例，病邪在里者可从脾肾入手，或健脾，或补肾，或脾肾双补[11]。健脾多选用陈皮、薏苡仁、党参、黄芪、白术、山药等，补肾多选用山萸肉、枸杞子、杜仲、续断、女贞子、墨旱莲等[12]。病邪在表者可从肺入手，宣肺固表，利水等，宣肺多选用桑叶、荆芥、防风、紫苏叶、浮萍等，固表多选用荆芥炭、黄芪、防风等，利水多选用车前子、萹蓄、瞿麦、王不留行等；临床中治疗慢性肾炎病人，遵循“补益脾肾，调和阴阳，表里同调”的治疗原则，常常获得很好的疗效。

2 五脏相关，辨证施治

何立群在长期临床工作中发现，慢性肾脏病病因除肾脏本身原因之外，与五脏关系密切，常常相互影响[13-14]。肾病日久，可累及脾脏及胃，影响胃之腐熟、脾之升清，出现恶心呕吐、脘腹胀满、食欲不振等症状；肾病日久，累及心肺，影响心主血脉、肺之宣发肃降，出现心悸胸痛，咳喘难卧等症状；肾病日久，累及于肝，影响肝之疏泄，出现情绪烦躁，郁闷不舒等症状[15]。反之，五脏受损日久亦会累及肾脏。临证中，补益肾脏的同时，兼顾调理五脏，肾病及肺者，可辛温宣肺，固表祛邪，辛凉肃肺，泻肺理气，滋养肺肾等；肾病及心者，可交通心肾，益气复脉；肾病及肝者，可柔润益肾，酸缓补肝；肾病及脾者，可健脾化湿，兼顾清热，温阳。

以CKD3-5期患者为例，何立群认为，其病位主要在肾，尤以脾肾亏虚为本，日久出现水湿、痰浊、血瘀等实邪，这些实邪反过来继续作用于机体，影响机体五脏功能失常。肾病日久，影响脾胃功能，出现恶心呕吐、脘腹胀满、食欲不振等症状，采用健脾益肾，化湿和胃，用药多以党参、黄芪、怀山药、茯苓、炒白术等；影响肺之宣发肃降出现水肿，咳喘难卧等症状，采用泻肺理气，滋养肺肾，用药以桔梗、茯苓、大腹皮等，严重者可用葶苈子等药；肾病日久，影响心主血脉，出现心悸胸痛，夜寐不安等症状，何师采用交通心肾，益气复脉，多用酸枣仁、首乌藤，柏子仁、远志等；影响肝之疏泄，出现情绪烦躁，郁闷不舒等症状，多柔润益肾，酸缓补肝，疏利肝气，用药以广郁金、香附、川楝子、山萸肉、枸杞子、女贞子、墨旱莲等，何立群认为，肾病日久，五脏多有不同程度虚损，或相兼为病，多五脏并调，每获良效。

3 扶正祛邪，补泻兼施

“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”，正气是人体抵御外邪，防止邪气入侵的屏障，正气强大，外邪无法侵入，人体则不会发病[16]。

临证中发现，慢性肾脏病的发生，多由正气不足引起，因先天禀赋不足，饮食劳倦、情志内伤等，损伤脾肾之气，造成脾肾气虚，不能固摄气血、水谷精微，气血失于固摄，血液下行，从尿道而出发为血尿之证；水谷精微失于固摄，精微物质外泄，出现尿浊之证；随着疾病进展，出现湿热[17]、血瘀之象，这些病理因素反过来作用于机体，加重疾病进展，使之缠绵不愈[18-19]。临床中，针对缠绵日久的慢性肾脏病患者，制定“扶正祛邪，攻补兼施”之法。“扶正祛邪”为治疗大法，扶正法如滋水涵木、金水相生、培土生金等，祛邪法如泻南补北、佐金平木、抑木扶土等。

以CKD-血尿患者为例，临床中，针对血尿日久的病人，本虚多为脾肾气虚，扶正法采用补益脾肾，药物多选用党参、黄芪、淮山药、山萸肉、女贞子、墨旱莲、杜仲、续断等，祛邪法兼顾凉血止血，疏肝理气、活血化瘀等；凉血止血多选用小蓟、荠菜花、白茅根、茜草根、生蒲黄等，配以疏利肝气之广郁金、制香附、川楝子等，调理脾胃之气的陈皮、佛手等，适当加些活血化瘀的丹参，扶正祛邪，补泻兼施，共奏良效。

4 风邪外引，活血祛瘀

临床中，发现部分慢性肾脏病蛋白尿患者常因风邪外感，感冒症状出现而随之加重，何立群认为，风邪内袭，风性开泄，鼓动激荡，导致精微不固，蛋白外泄。肾病日久，久病入络，络脉瘀阻，痹阻不通，影响肾之气化、封藏之职；肾之气化不利，水液代谢失司，发为水肿，封藏失职，精微不固，精微物质随之外泄，可见蛋白尿。

以CKD-蛋白尿患者为例，临床中对于肾病蛋白尿患者，补益脾肾治其本，活血祛风治其标，补益脾肾选用党参、黄芪、女贞子、墨旱莲、怀山药、茯苓、炒白术等；祛除风邪选用蝉蜕、僵蚕、蚕沙等祛风之品，加用活血化瘀之品，如桃仁、丹参、红花、怀牛膝等[20]。若兼夹风寒、风热、风湿之证，应仔细辨之，随证加减，祛除风寒之邪加用荆芥、防风、紫苏等，祛除风热之邪加用金银花、连翘、桑叶、菊花等，祛除风湿之邪加用羌活、独活等。

5 清化祛湿，疏利三焦

何立群认为，“湿”邪是慢性肾脏病的重要致病因素，是体内的津液代谢异常形成的病理产物。CKD的湿浊之邪多因脏器功能的失调而产生，尤其与肺、脾、肾等脏器的功能失调密切相关[21]。因为肺居上焦，主气司呼吸，为水之上源，主宣发肃降，具有通调水道的功能；脾胃居中焦，主运化水谷精微，升降相济，受承并运化水液；肾属下焦，肾主水液，与膀胱相表里，主水液输布与排泄。脾主运化，是体内津液正常运行及输布的关键；肾主水，肾与膀胱的蒸腾气化是水液代谢的动力；若脾肾亏虚，脾虚则不能制水，水湿运化失常，容易导致水湿内停；若脾胃虚弱，失其运化，水谷精微则不能运化，容易导致湿阻中焦，枢机不利，升降失和，致清气不升，浊阴不降，加重湿毒化生；脾肾受损，肾的开阖失司，水液内聚，湿为阴邪，易伤肾之阳气，肾阳受损，命门失其温煦、蒸化，导致下焦气化不利，水液内停不行；水湿内聚上泛于肺，导致上焦肺气不利，宣降失司，通调水道失职，加重水湿的停滞[22-23]。治法当清化祛湿，疏利三焦。

6 病案举例

患者，男，50岁，2019年1月12日初诊。患者3年前无明显诱因发现尿中泡沫增多，遂至当地医院就诊，查尿常规：尿蛋白（+++），隐血（-），24h尿蛋白定量：2.12g·24h-1，当地医院给予黄葵胶囊、保肾康等中成药治疗，患者泡沫尿情况好转，期间断断续续服药。4个月前患者因腰酸乏力加重，查尿常规：尿蛋白（+++），隐血（-），24h尿蛋白定量3.23g·24h-1，血肌酐143umol·L-1，尿素氮6.7mmol·L-1，eGFR53.5mL·min-1·m-2，血白蛋白40.0g·L-1，血尿酸：345umol·L-1，血红蛋白139g·L-1。血压：136/80mmHg（1 mm Hg≈0.133 kPa），肝功能指标正常；肾活检提示IgA肾病，给予降尿素氮、降蛋白、改善肾功能效果不佳，建议免疫抑制剂治疗患者拒绝遂来就诊。刻下：腰酸乏力，双下肢水肿，纳可，大便调，夜尿1次，舌质淡黯，舌苔腻，脉沉细。查尿常规：尿蛋白（+++），隐血（-），24h尿蛋白定量3.34g·24h-1，血肌酐144umol·L-1，尿素氮6.5mmol·L-1，eGFR 54.1mL·min-1·m-2，血白蛋白41.0g·L-1，血尿酸：350umol·L-1，西医诊断：慢性肾脏病3期（IgA肾病）。中医诊断：虚劳（脾肾亏虚，水湿内蕴，肾络瘀阻），治以健脾益肾，利水祛湿，祛瘀化浊。处方：党参30g，黄芪30g，赤芍15g，白芍15g，当归15g，制大黄9g，怀牛膝15g，桃仁12g，丹参30g，车前子30g（包煎），黄连6g，王不留行15g，炒芥子15g，冬葵子15g，杜仲15g，续断15g，炒白术15g，防风12g，菟丝子15g，淫羊藿15g。2019年1月26日2诊，患者双下肢水肿减轻，腰酸乏力好转，稍有咳嗽咳痰，舌苔黄腻，脉滑。复查尿常规：尿蛋白（+++），尿潜血（-），尿蛋白定量3.04g·24h-1，二诊去杜仲、续断、菟丝子、淫羊藿，加蝉蜕6g，僵蚕12g，薏苡根30g，牛蒡子12g，玄参15g，金银花12g，连翘12g。2019年2月9日3诊，患者咳嗽咳痰好转，双下肢水肿较前明显减轻，腰酸乏力明显好转，纳食可，大便调，舌淡红，苔薄腻，脉沉。复查尿常规：尿蛋白（++），隐血（-），24h尿蛋白定量2.14g·24h-1，血肌酐130umol·L-1，尿素氮7.8mmol·L-1，eGFR58.4 mL·min-1·m-2，血白蛋白38.0g·L-1,血尿酸：330 umol·L-1，三诊去牛蒡子、玄参、金银花、连翘，加桑叶15g，桑白皮15g，黄芩15g。2019年2月23日4诊，患者水肿较前显著缓解，腰酸乏力好转，舌淡红，苔薄，脉细弱。复查24h尿蛋白定量1.05g·24h-1，血肌酐116umol·L-1，尿素氮4.5mmol·L-1，eGFR 68.9mL·min-1·m-2，血白蛋白41.0g·L-1，血尿酸：335umol·L-1，四诊去桑叶、桑白皮，加潼蒺藜15g，白蒺藜15g。其后患者规律就诊，以第4次就诊方药随证加减。2019年5月8日复查尿常规：尿蛋白（+）、24h尿蛋白定量1.03g·24h-1，血肌 酐112umol·L-1，尿 素 氮5.4mmol·L-1，eGFR68.2mL·min-1·m-2，血白蛋白44.0g·L-1，血尿酸315umol·L-1，血红蛋白143g·L-1。患者病情平稳，仅劳累后偶有腰酸乏力，无其他不适症状。嘱其避免劳累及外感，忌海鲜、油腻、辛辣刺激等食物。

按语：本案患者腰酸乏力，双下肢水肿，结合舌脉征象，中医诊断为虚劳病，以脾肾亏虚为本，水湿内蕴、肾络瘀阻为标。脾肾气虚，不能固摄气血、水谷精微，出现尿浊之证；随着疾病进展，出现湿热、血瘀之象，这些病理因素反过来作用于机体，加重疾病进展，使之缠绵不愈，故以健脾益肾，利水祛湿，祛瘀化浊为治疗大法，方中党参、黄芪健脾为主，补后天之本，杜仲、续断、菟丝子、淫羊藿补肾为主，补先天之本，黄芪白术健中焦脾胃，使水湿得化，车前子、王不留行、炒芥子、冬葵子利水渗湿，使水湿之邪从小便而去，黄芪、白术、防风乃“玉屏风散”，固表御邪，赤芍、白芍配伍，赤芍活血、白芍酸甘化阴，当归行血活血，桃仁、丹参活血化瘀，黄连燥湿清热，制大黄逐瘀化浊，使邪气走大便而去，怀牛膝有补益肝肾之效，又可引药下行。诸药协同，健脾益肾，利水祛湿，祛瘀化浊。二诊患者水肿缓解，腰酸好转，患者不慎外感出现咳嗽咳痰之症，故去杜仲、续断、菟丝子、淫羊藿，加牛蒡子、玄参、金银花、连翘疏风解热化痰之品，患者24h蛋白尿没有明显降低，加蝉蜕、僵蚕、薏苡根祛风固摄之品。三诊患者腰酸乏力好转、水肿较前明显减轻，咳痰咳痰等外感症状好转，蛋白尿明显降低，去牛蒡子、玄参、金银花、连翘，仍有热象加桑叶、桑白皮、黄芩清热之品，四诊水肿较前显著缓解，腰酸乏力好转，蛋白尿明显降低，肌酐降低，去桑叶、桑白皮，加潼蒺藜、白蒺藜养肝补肾之品，巩固疗效。后患者规律就诊，守方加减，效果良好。