急性心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入治疗时不同时机使用替罗非班的效果观察

张立伟

【摘要】 目的：对比分析急性心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入治疗时不同时机使用替罗非班的效果。方法：选取近期在本院接受治疗的90例急性心肌梗死患者作为研究对象，按照随机数字表法分为试验1组、试验2组和对照组，每组30例。所有患者均接受急诊PCI治疗，对照组不给予替罗非班，试验1组PCI术前给予替罗非班，试验2组PCI术完成后即刻静脉泵入替罗非班。比较三组治疗后血流再通情况、LVESD、LVEDD以及NT-proBNP、CTNT、CK-MB变化以及治疗期间不良心脏事件情况。结果：治疗后，试验1、2组TIMI血流分级3级率均显著高于对照组，2级率均显著低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;试验1组3级率显著高于试验2组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后，试验1、2组cTnT、CK-MB均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;试验1组cTnT、CK-MB均低于试验2组，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗后，试验1、2组LVEF高于對照组，LVESD、LVEDD及NT-proBNP均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。三组不良心脏事件发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：急性心肌梗死患者急诊PCI治疗时应用替罗非班治疗效果显著，且最佳给药时间为PCI术前给药。

【关键词】 急性心肌梗死 急诊经皮冠脉介入 替罗非班 不同时机

Effect of Tirofiban Used at Different Timing on Patients with Acute Myocardial Infarction Undergoing Emergency Percutaneous Coronary Intervention/ZHANG Liwei. //Medical Innovation of China， 2021， 18（28）： -150

[Abstract] Objective： To compare and analyze the effect of Tirofiban used at different timing in patients with acute myocardial infarction underwent emergency percutaneous coronary intervention. Method： Ninety patients with acute myocardial infarction who recently received treatment in our hospital were selected as the research objects， and they were divided into the experimental 1 group， the experimental 2 group and the control group according to the random number table method， 30 cases in each group. All patients received emergency PCI treatment， the control group was not given Tirofiban， the experimental 1 group was given Tirofiban before PCI， and the experimental 2 group was given intravenous Tirofiban immediately after PCI operation completed. The blood flow recanalization， LVESD， LVEDD， NT-proBNP， cTnT， CK-MB and adverse cardiac events during treatment among three groups were compared. Result： After treatment， the rate of TIMI blood flow grade 3 in the experimental 1 and 2 group were significantly higher than that in the control group， and the rates of grade 2 were significantly lower than that in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）; the rate of grade 3 in the experimental 1 group was significantly higher than that in the experimental 2 group， the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， the cTnT and CK-MB in the experimental 1 and 2 group were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）; the cTnT and CK-MB in the experimental 1 group were lower than those in the experimental 2 group， and the differences were statistically significant significance （P<0.05）. After treatment， the LVEF of the experimental 1 and 2 group were higher than that of the control group， and LVESD， LVEDD and NT-proBNP were lower than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse cardiac events among three groups （P>0.05）. Conclusion： Tirofiban is effective in patients with acute myocardial infarction undergoing emergency PCI， and the best time of administration is before PCI.

[Key words] Acute myocardial infarction Emergency percutaneous coronary intervention Tirofiban Different timing

First-author’s address： Huludao Central Hospital， Huludao 125000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.28.036

急性心肌梗死是常发于老年人的一种临床急症，其主要原因是冠状动脉异常，导致心肌坏死，该病具有发病急、致死率高的特点，使患者的生命安全受到较大影响[1]。临床资料表明：急性心肌梗死患者大部分死亡的主要原因是疾病引发的严重并发症，如心脏破裂导致的心源性休克、急性左心衰、心律失常等[2]。介入治療是目前临床对该疾病患者的主要治疗方式，但急诊介入治疗极易导致冠脉血栓负荷加重，进而诱发微循环栓塞，故临床多通过给予抗血小板药物保障治疗安全，提高治疗效果[3]。替罗非班属于临床应用率较高的抗血小板聚集药物，为探究其疗效，对2018年6月-2019年6月在本院接受治疗的90例该疾病患者的治疗情况进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年6月-2019年6月在本院接受治疗的90例急性心肌梗死患者为研究对象。纳入标准：（1）符合《急性心肌梗死诊断和治疗指南》（2001由年中华医学会心血管病分会制定）[4]，与PCI适应证相符;（2）年龄≤80岁。排除标准：（1）肾功能不全;（2）接受华法林治疗;（3）血压超过180/100 mmHg;（4）有机械并发症;（5）有凝血疾病史、血小板减少症史或贫血;（6）近半年有过出血性疾病、脑血管意外史、重大手术史或外伤史。按照随机数字表法将患者分为试验1组、试验2组和对照组，每组30例。本研究已经医院伦理学委员会批准，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法 所有患者均接受抗凝、调脂等基础用药治疗，阿托伐他汀（生产厂家：辉瑞制药有限公司，批准文号：国药准字H20051408，规格：20 mg/片）20 mg+氯吡格雷（生产厂家：乐普药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20123116，规格：75 mg/片）300 mg+阿司匹林（生产厂家：江苏平光制药有限责任公司，批准文号：国药准字H32026317，规格：100 mg/片）300 mg。行桡动脉穿刺，肝素500～

750 U/h（生产厂家：天津生物化学制药有限公司，批准文号：国药准字H12020504，规格：10 U）持续静脉泵入，并控制部分凝血活酶时间为50～70 s。试验1组在抢救的前3 min内静脉推注替罗非班[生产厂家：远大医药（中国）有限公司，批准文号：国药准字H20143290，规格：100 mL），初始给药量为10 μg/kg，需在3 min内给完。再以静脉泵注的方式继续给药至术后36 h，以0.15 μg/（kg·min）给药。试验2组给药方式与给药量同试验1组，但给药时机为PCI术完成后即刻静脉泵入。对照组全程不泵入替罗非班。

1.3 观察指标与判定标准 比较三组治疗前后TIMI血流情况、心肌损伤标志物及心功能相关指标及治疗期间与治疗后半年内不良心脏事件发生情况。

1.3.1 TIMI血流分级标准 血流分级标准：冠状动脉内部造影剂排空及充盈状态可迅速达到，属于完全再灌注状态为3级;冠状动脉内部造影剂能够达到排空与充盈状态，但速度较慢为2级;闭塞部位只有少量造影剂能通过，无法使血管床达到排空与充盈状态为1级;冠状动脉内部造影剂无法达到排空与充盈状态，血管仍为完全闭塞为0级[5-6]。

1.3.2 心肌损伤标志物 心肌肌钙蛋白（cardiac troponin，cTnT）、磷酸肌酸激酶同工酶（phosphocreatine kinase isoenzyme，CK-MB）。

1.3.3 心功能相关指标 左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室收缩末期内径（left ventricular end systolic diameter，LVESD）、左心室舒张末期内径（LVEDD）、血浆N末端B型利钠肽原（plasma N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）水平情况。

1.3.4 不良心脏事件 治疗期间及治疗后半年内主要不良心脏事件包括梗死后心绞痛、再发心肌梗死、心力衰竭。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，多组间比较采用方差分析;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组，女15例，男15例;年龄47～78岁，平均（63.59±7.28）岁;梗死部位：下后壁14例，前壁16例;血脂异常23例，糖尿病17例;吸烟史16例。试验1组，女13例，男17例;年龄48～78岁，平均（63.41±6.92）岁;梗死部位：下后壁15例，前壁15例;血脂异常22例，糖尿病16例;吸烟史15例。试验2组，女14例，男16例;年龄45～79岁，平均（63.77±6.87）岁;梗死部位：下后壁13例，前壁17例;血脂异常24例，糖尿病14例;吸烟史15例。两组性别比例、年龄、梗死部位、合并症及吸烟史比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 三组治疗前后TIMI血流分级情况比较 治疗前，三组TIMI血流分级情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后，试验1、2组3级率均显著高于对照组，2级率均显著低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;试验1组3级率显著高于试验2组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 三组治疗前后心肌损伤标志物水平比较 治疗前，三组cTnT、CK-MB比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后，试验1、2组cTnT、CK-MB均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;试验1组cTnT、CK-MB均低于试验2组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 三组治疗前后心功能指标比较 治疗前，三组心功能指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后，试验1、2组LVEF高于对照组，LVESD、LVEDD及NT-proBNP均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;试验1组与试验2组心功能指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.5 三组治疗期间及治疗后半年内不良心脏事件发生情况比较 三组不良心脏事件发生率比较，差异无统计学意义（字2=0.016，P=0.967），见表4。

3 讨论

由于急性心肌梗死，发作快速，突然地冠脉血流终止，心肌供血不足，易产生心源性休克而危及生命，因此急性心肌梗死作为较为严重的心血管疾病而受到重视[7-9]。目前认为急性心肌梗死的主要原因为斑块破裂所导致的急性继发血栓形成[10]，目前，临床对该疾病的主要治疗方式为经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗，目前认为PCI是较快且能安全有效恢复血流再灌注的治疗手段，但是在围手术期其发病血管仍有急性再闭塞的可能性，因而在整个围手术期如何抗血小板凝集，以预防血栓的发生一直是临床的重点同时也是临床的一个难点。

本研究表明，急性心肌梗死患者急诊PCI治疗时应用替罗非班治疗效果显著，且最佳给药时间为术前给药。这提示，替罗非班的应用可显著促进TIMI血流分级以及心功能的改善，且如在PCI术前给药效果更佳。究其原因，急性心肌梗死患者的血管内有许多被激活的血小板，且多已发生黏附，故该疾病患者多为高凝血状态[11]。而该状态会导致多种介质以及白细胞的黏附聚集，进而导致微血栓出现，诱发冠脉血管堵塞。血小板被反复不断地激活，加上已形成的血栓会造成患者的病情加重，且此种状况下造成的生理病理改变是无法逆转的。血小板的粘附聚集是受血小板GPⅡb/Ⅲa受体的直接影响。血小板被激活后，血小板膜会将GPⅡb/Ⅲa受体的纤维蛋白原结合部位暴露出来，进而诱发血小板聚集，而对于有血管性假血友病因子（vWF）存在者，血小板能通过纤维蛋白原相互连接进而发生聚集。故为了改善该情况，需通过其他药物干预，使功能性GPⅡb/Ⅲa受体得以降低，进而对血小板的聚集、活化以及黏附过程进行抑制，使患者的预后以及心肌灌注情况得以改善。而结合此临床需求，替罗非班属于符合上述要求的典型药物，为临床应用率较高的抗血小板药物，可在短时间内对抗血小板聚集，属于非肽类衍生物、短效以及高选择性药物。能使冠脉血栓的负荷得以有效缓解，进而使手术成功率显著提高。该药物能通过拮抗血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体，起到对血小板活性进行抑制的效果，其具有较高的选择性，能有效预防微循环栓塞的发生[12-13]。而在术前给药效果更佳的原因可能与该药物能提高一氧化氮活性有关，能使患者微血管内皮功能显著提高，进而有效抑制血小板激活期间释放的趋化递质以及血管活性物质，进而缓解微血管痉挛，提高治疗效果[14-20]。而对于急性心肌梗死患者而言，有效恢复再灌注，能挽救更多的心肌细胞，同时能有效改善患者的预后。再本次研究中笔者发现在PCI术前使用替罗非班的患者心肌指标改善更明显，进一步提示PCI术前应用替罗非班，能使急性心肌患者获益更大。

综上所述，急性心肌梗死患者急诊PCI治疗时应用替罗非班治疗效果显著，且在PCI治疗前用药效果更佳，能显著改善心脏功能，且不良心脏事件少，患者恢复快，建议广泛应用。

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（收稿日期：2020-12-18） （本文编辑：程旭然）