经锁孔内镜与立体定向置管、尿激酶引流术式治疗基底节区高血压脑出血的效果及对GCS和NIHSS评分影响的比较

刘宇

【摘要】 目的：比較经锁孔内镜与立体定向置管、尿激酶引流术式治疗基底节区高血压脑出血的效果及对格拉斯哥昏迷评分（GCS）和美国国立卫生研究院卒中量表评分（NIHSS）评分的影响。方法：将2018年1月-2020年6月本院收治的95例基底节区高血压脑出血患者纳入研究，根据治疗术式分为内镜组51例和联合组44例。内镜组开展经锁孔内镜术式治疗，联合组则开展立体定向置管、尿激酶引流术式治疗。分析两组各项手术指标、手术前后GCS和NIHSS评分、血清NSE及NTF-α水平，术后并发症发生情况等。结果：内镜组手术时长及术中失血量均多于联合组，而引流管留置时间少于联合组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组术前1 d、术后7 d GCS和NIHSS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组术前1 d、术后3个月血清NSE、NTF-α水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组术后颅内感染、肺部感染、泌尿系感染、下肢深静脉血栓发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：经锁孔内镜与立体定向置管、尿激酶引流术式治疗基底节区高血压脑出血的疗效相当，且对GCS和NIHSS评分的影响程度差异不明显，安全性亦无显著差异。但立体定向置管、尿激酶引流术式具有手术时间短以及术中失血量少的优势。

【关键词】 高血压脑出血 基底节区 锁孔内镜 立体定向置管 尿激酶引流术

Comparison of Effect of Keyhole Endoscopy， Stereotactic Catheterization and Urokinase Drainage in the Treatment of Hypertensive Cerebral Hemorrhage in the Basal Ganglia Region and Its Influence on GCS and NIHSS Scores/LIU Yu. //Medical Innovation of China， 2021， 18（28）： 0-056

[Abstract] Objective： To compare the effect of keyhole endoscopy， stereotactic catheterization and urokinase drainage in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage in the basal ganglia region and its influence on Glasgow coma scale （GCS） and national institutes of health stroke scale （NIHSS） scores. Method： A total of 95 patients with hypertensive cerebral hemorrhage in the basal ganglia region admitted to our hospital from January 2018 to June 2020 were included in the study. According to the difference of therapeutic methods， they were divided into the endoscopic group （n=51） and the combined group （n=44）. The endoscopic group was given keyhole endoscopy treatment， the combined group was given stereotactic catheterization and urokinase drainage. The operative indicators， GCS and NIHSS scores before and after operation， serum NSE and NTF-α levels before and after operation， and postoperative complications of two groups were analyzed. Result： The duration of operation and intraoperative blood loss in the endoscopic group were both higher than those of the combined group， while the duration of drainage indwelling was less than that of the combined group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in GCS and NIHSS scores between two groups at 1 d before operation and 7 d after operation （P>0.05）. There were no significant differences in the serum levels of NSE and NTF-α between two groups at 1 d before operation and 3 months after operation （P>0.05）. There were no significant differences in the incidence of intracranial infection， pulmonary infection， urinary infection and lower extremity deep venous thrombosis between two groups after operation （P>0.05）. Conclusion： The efficacy of keyhole endoscopy is comparable to that of stereotactic catheterization and urokinase drainage in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage in the basal ganglia region， and there are no significant differences in the degree of influence on GCS and NIHSS score and safety. However， stereotactic catheterization and urokinase drainage has the advantages of short operation time and low intraoperative blood loss.

[Key words] Hypertensive cerebral hemorrhage Basal ganglia region Keyhole endoscope Stereotactic catheterization Urokinase drainage

First-author’s address： Chaoyang City Central Hospital， Chaoyang 122000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.28.013

基底节区属于临床上高血压脑出血较为常见的发病部位之一，在所有脑出血中占比超过50%，是引起患者偏瘫、吞咽障碍以及神经功能缺损的主要原因之一[1]。手术是目前国内外公认的有效治疗基底节区高血压脑出血的手段，尤其是对于血肿体积较大以及存在严重神经功能障碍的患者而言，手术治疗是一种选择[2]。既往，传统手术方式是开颅血肿清除术，虽然血肿清除效果较佳，但对患者造成的创伤较大，术后并发症发生风险较高，从而严重影响患者的预后转归。随着近年来微创技术的日益完善以及微创理念的逐渐普及，微创手术开始被广泛应用于脑出血患者的治疗中，具有创伤小、术后恢复快以及预后良好等优势[3]。经锁孔内镜与立体定向置管、尿激酶引流术式均是目前临床上应用较为广泛的微创手术方式，然而对于上述微创手术对基底节区高血压脑出血患者的疗效以及预后尚存在一定的争议[4]。鉴于此，本文通过研究比较基底节区高血压脑出血患者经锁孔内镜与立体定向置管、尿激酶引流术式的疗效及对格拉斯哥昏迷评分（GCS）和美国国立卫生研究院卒中量表评分（NIHSS）评分的影响，旨在为临床寻找一种更为安全有效的手术方案提供參考依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2018年1月-2020年6月本院收治的95例基底节区高血压脑出血患者纳入研究。纳入标准：（1）所有患者均经头颅CT或磁共振脑血管成像检查确诊为基底节区高血压脑出血;（2）年龄>20岁;（3）均拟行微创手术治疗。剔除标准：（1）长期接受血小板或抗凝治疗;（2）动脉瘤或动静脉畸形出血;（3）合并颅脑肿瘤或卒中;（4）研究过程中因各种原因退出或失访。根据治疗术式分为内镜组51例和联合组44例。本研究与《赫尔辛基宣言》相关要求相符，本次研究已获得医院的伦理委员会审批通过。

1.2 方法 所有受试者术前均实施术前导航，以血肿中心作为靶点，切口设计于发际内，按照血肿长轴设计手术路径，明确血肿深度，实施全麻处理。内镜组开展经锁孔内镜术式治疗：即在导航引导下锁孔开颅内镜辅助下清除血肿，同时留置引流管。联合组则开展立体定向置管、尿激酶引流术式治疗：导航引导下钻孔将10号引流管置入病变部位，尾端头皮下潜行2 cm戳孔引出。随后以5 mL注射器缓慢抽搐未凝固血液，直至感受到轻微阻力时为止，术后3 h复查头CT观察引流管部位。若无新发出血，且引流管位置较满意，予以鞘内注射2万IU尿激酶，夹闭2 h后开放，引流过程中不实施回抽操作，减少再出血风险。间隔8 h用药，引流瓶挂在外耳道水平，一旦引流出脑脊液，适当抬高。术后常规缝合并给予抗感染治疗。

1.3 观察指标与判定标准 比较两组各手术指标，术前1 d和术后7 d GCS和NIHSS评分。术前1 d和术后3个月血清神经元特异性烯醇化酶（NSE）、神经营养因子（NTF-α）水平，术后并发症发生情况。手术指标包括手术时长、术中失血量、引流管留置时间。GCS评分，运动1～6分，语言1～5分，睁眼1～4分，总分3～15分，得分越高昏迷越严重。NIHSS评分总分0～42分，得分越高神经受损越严重。术前1 d和术后3个月，所有受试者清晨空腹状态下采集肘静脉血3 mL，离心半径为8 cm，以3 000 r/min离心10 min，获取血清保存在-80 ℃冰箱中备用，酶联免疫吸附法检测血清NSE、NTF-α水平，操作以试剂盒（深圳晶美生物科技有限公司）说明书为准。术后并发症包括颅内感染、肺部感染、泌尿系感染、下肢深静脉血栓。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 内镜组男31例，女20例;年龄34～78岁，平均（56.12±8.34）岁;血肿体积15～89 mL，平均（48.22±14.22）mL。联合组男29例，女15例;年龄33～76岁，平均（56.01±8.25）岁;血肿体积16～87 mL，平均（48.30±14.19）mL。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组各手术指标比较 内镜组手术时长及术中失血量均多于联合组，而引流管留置时间少于联合组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组手术前后GCS和NIHSS评分比较 两组术前1 d、术后7 d GCS和NIHSS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.4 两组手术前后血清NSE、NTF-α水平比较 两组术前1 d、术后3个月血清NSE、NTF-α水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.5 两组术后并发症发生情况比较 两组术后颅内感染、肺部感染、泌尿系感染、下肢深静脉血栓发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表4。

3 讨论

迄今为止，关于基底区高血压脑出血的具体发病机制尚存在一定的争议，目前普遍认为血压异常升高是脑血管破坏的病生理基础，而星形胶质细胞破坏、颅内血肿扩大以及继发性损害可能在基底节区高血压脑出血的发生过程中起着至关重要的作用[5-8]。患者一旦发生基底节区高血压脑出血，普遍存在不同程度的脑组织损害，继而导致继发性脑水肿的发生，进一步引起颅内压的异常升高，促进脑疝的形成，从而对患者的生命健康安全造成极大的威胁[9-12]。手术是临床上用以治疗基底区高血压脑出血的重要方式，包括传统手术（如骨瓣开颅血肿清除术，小骨窗开颅血肿清除术等）以及微创手术（神经内镜辅助下血肿清除术，神经导航辅助微创手术以及立体定向置管、尿激酶引流术等）[13-15]。其中传统手术存在创伤较大、预后不良等缺陷，在临床上的推广普及存在一定局限性，而关于微创手术的相关研究不少，临床疗效及预后效果迥异，具有较高的临床研究价值。

本研究结果显示，内镜组手术时长及术中失血量均多于联合组，而引流管留置时间少于联合组，差异均有统计学意义（P<0.05）。这在毛锦龙等[16]的研究报道中得以佐证：锁孔内镜术式应用于基底区高血压脑出血的手术时长、术中出血量明显多于立体定向置管联合尿激酶引流术式治疗组，而引流管留置时间明显短于立体定向置管联合尿激酶引流术式治疗组。原因为立体定向置管联合尿激酶引流术式的操作相对简单，且对患者造成的创伤相对较小，因此有利于缩短手术时长，减少术中失血量。同时，该术式主要是采用缓慢引流的方式，因此血肿清除速度相对较慢，引流管留置时间延长。此外，立体定向置管、尿激酶引流术式的超早期血肿清除率响度比较大，因此在理论上可能对患者造成不良影响，残留血肿的压迫以及刺激可能引起周围脑组织水肿、缺血以及坏死等病生理改变，进一步导致继发性损害的出现[14-16]。本研究结果显示，两组术前1 d、术后7 d GCS和NIHSS评分、术前1 d、术后3个月血清NSE、NTF-α水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。这表明两种手术方式的临床效果相差无几，原因可能是和本研究的患者选取更为慎重，排除了脑疝患者，切手术时机把握更为成熟。临床体会：立体定向置管、尿激酶引流术式的操作难度以及硬件设备要求均相对较低，在广大肌层医院神经外科的推广普及难度较低。但该术式的引流管留置时间相对较长，感染风险较大，因此在实际操作中可能通过为引流管预留更长的皮下潜行距离、术后积极预防感染，可能是降低感染发生的可靠手段[17-18]。经锁孔内镜属于高端精细手术，存在学习曲线较长以及对设备要求较高的缺陷，不利于基层医院的推广普及[19-20]。

综上所述，经锁孔内镜与立体定向置管、尿激酶引流术式治疗基底节区高血压脑出血的效果相当，且安全性以及对患者神经功能的影响程度无明显差异。前者具有引流管引流时间较短的优势，后者则有手术时长较短以及术中失血量较少等优势。临床实际工作中可综合患者具体病情以及医疗机构现有条件，继而合理选择手術方式。

参考文献

[1] Zhao X H，Zhang S Z，Feng J，et al.Efficacy of neuroendoscopic surgery versus craniotomy for supratentorial hypertensive intracerebral hemorrhage：A meta-analysis of randomized controlled trials[J].Brain Behav，2019，9（12）：1471-1472.

[2] Peng J，Wang H，Rong X，et al.Cerebral Hemorrhage and Alcohol Exposure：A Review[J].Alcohol Alcohol，2020，55（1）：20-27.

[3]唐元辉，丁浩，张纯钢，等.超早期半翼点切口经侧裂锁孔治疗高血压基底节区脑出血的临床体会[J].国际神经病学神经外科学杂志，2019，46（5）：544-545.

[4]王江波.立体定向引导下前额锁孔入路神经内镜血肿清除术治疗 高血压基底节区脑出血的短期效果[J].河南医学研究，2019，28（22）：4072-4073.

[5]史梦乐，马强，杨长志，等.神经内镜额部锁孔手术与显微手术治疗基底节区出血的临床疗效[J].局解手术学杂志，2020，29（4）：300-303.

[6]郑一科，赖勇，苏瑞林.立体定向引导下的前额锁孔入路神经内镜血肿清除术治疗高血压基底节区脑出血的临床价值研究[J].中国医学创新，2018，15（15）：64-67.

[7]肖涛，万娟，蒋文武.幕上高血压脑出血患者神经内镜微创手术与开颅手术的疗效对比研究[J].中国脑血管病杂志，2019，16（9）：456-460.

[8] Shi J，Cai Z，Han W，et al.Stereotactic Catheter Drainage Versus Conventional Craniotomy for Severe Spontaneous Intracerebral Hemorrhage in the Basal Ganglia[J].Cell Transplant，2019，28（8）：1025-1032.

[9] Enriquez-Marulanda A，Salem M M，Ravindran K，et al.

Effect of Premorbid Antiplatelet Medication Use on Delayed CerebralIschemia After Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage：A Propensity Score-matched Study[J].Cureus，2019，11（9）：5603-5604.

[10] Zhang Y，Song L，Zhao J，et al.Role of scalp hypothermia in patients undergoing minimally invasive evacuation of hypertensive cerebral hemorrhage[J].Pak J Med Sci，2019，35（5）：1451-1455.

[11]周超.不同手术方式治疗对高血压基底节区脑出血患者围术期指标及术后并发症的影响观察[J].中国实用医药，2020，15（15）：44-45.

[12]郑玺，孙敦鑫，殷捷.两种不同手术方式治疗对高血压基底节区脑出血患者围术期指标ADL评分及术后并发症的影响[J].河北医学，2019，25（3）：618-623.

[13]苗野，张振兴，冯晓诗，等.神经内镜与微创钻孔引流术治疗基底节区高血压脑出血的临床观察[J].锦州医科大学学报，2020，41（5）：31-35.

[14]卫润斐，曹付强，孙鹏，等.神经内镜微创术与小骨窗开颅术治疗高血压基底节区脑出血的效果比较[J].实用医药杂志，2020，37（9）：788-790.

[15]李彦斌，曲鑫，王尚武，等.神经内镜与微创穿刺手术治疗高血压脑出血的近期效果分析[J].中国脑血管病杂志，2020，17（3）：135-139.

[16]毛锦龙，徐永革，罗永春，等.基底节区高血压脑出血锁孔内镜和立体定向置管联合尿激酶引流术式疗效的比较[J].中国医学科学院学报，2020，42（4）：513-520.

[17]邹宇辉，陈状，王国良，等.简易立体定向穿刺引流治疗自发性基底核区脑出血[J].中国微侵袭神经外科杂志，2018，23（10）：441-444.

[18]黑博，王佳，王伟，等.基底核区高血压脑出血的立体定向治疗[J].中华神经外科杂志，2019，35（1）：63-66.

[19]郝铮，刘楠，王路，等.立体定向与简易定位颅内置管治疗中等量高血压脑出血患者临床效果比较[J].吉林大学学报（医学版），2017，43（1）：130-134.

[20]王振忠，章卫桥，郑钧，等.基底节区高血压脑出血在基层医疗中心的个体化微创治疗[J].浙江创伤外科，2017，22（4）：728-730.

（收稿日期：2020-12-30） （本文编辑：程旭然）