高血压脑出血的血肿物理状态与手术策略

孙世航+刘波+谢才兰

【摘要】 目的：探讨高血压脑出血患者血肿物理状态的术前判断，血肿物理状态分型和手术方式选择。方法：高血压脑出血血肿物理状态分为液化为主型、混合型和血块为主型。103例高血压脑出血患者根据术前患者病史、服药史、DIC化验、CT等行血肿物理状态判断与术中所见对比。结果：根据手术前血肿物理状态判断选择相应的手术方法，液化和混合型血肿多选择微创手术引流血肿，而血块为主型多选择开颅清除血肿。液化为主型血肿术前判断漏误诊率2.1%，混合型血肿术前判断漏误诊率5.1%，血块为主型血肿术前判断漏误诊率50.0%。结论：提高高血压脑出血的血肿物理状态的准确判断率，利于选择相应的手术方式，减少手术损伤和二次手术次数、可改善患者的预后。

【关键词】 高血压脑出血； 物理状态； 分型

中图分类号 R743.34 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）26-0012-02

【Abstract】 Objective：To discuss the types of physical state of the hematology and operation mode in patients with hypertensive cerebral hemorrhage.Method：The physical state of the hematology in hypertensive cerebral hemorrhage was divided into mainly liquefied clot type，mainly blood clot type and mixed type.Corresponding surgical methods were used according to the type of physical state of the hematology before operation judged by preoperative patient history，medication history，DIC test，CT and other elements of the hematology.The types of physical state of the hematology before operation were compared with physical state of the hematology during operation in 103 cases with hypertensive cerebral hemorrhage.Result：The corresponding operation method was choosed according to the preoperative hematoma physical state judgment， more liquefied and hybrid hematoma were choosed minimally invasive surgical drainage of the hematoma，while type，blood clots was choosed more clear craniotomy hematoma.Liquefaction was given priority to type hematoma preoperative judge leakage misdiagnosis rate by about 2.1%，mixed hematoma preoperative judge leakage misdiagnosis rate by about 5.1%，Blood clots mainly type hematoma preoperative judge leakage misdiagnosis rate by about 50.0%.Conclusion：Improved typing accuracy of the physical state of hematology in hypertensive cerebral hemorrhage is beneficial to choose correspondingsurgical method，reduce surgical injury and secondary surgery，and improve the prognosis of patients.

【Key words】 Hypertensive cerebral hemorrhage； Physical state； Type

高血压脑出血手术方式选择与手术时机、出血部位、出血量、病情轻重等因素有关[1]。另外血肿物理状态与手术方式的选择也密切相关，血肿为液态的，仅行微创手术置管引流，容易引出血肿而达到手术目的。而血肿是凝血块时置管不能引出血肿，需开颅清除血肿。笔者把血肿的物理状态分为液化为主型、混合型和血块为主型，利于手术方式的选择。为此，笔者对103例高血压脑出血患者术前行血肿物理状态判断，并与术中所见行对比分析，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2000年1月-2015年6月103例高血压脑出血手术患者，男59例，女44例，年龄41～89岁，平均65.9岁。既往均有明确高血压病史93例，有糖尿病史19例。急诊入院患者立即降低过高的血压、止血[2-3]，有颅内高压或病情恶化者尽早手术，脑疝者急诊手术。保守治疗患者、已发生脑疝者、发病到手术时间小于6 h和出血未止不计入本组。

1.2 方法

术前血肿物理状态分为：液化为主型（血肿液化部分体积占血肿体积﹥50%）、血块为主型（血肿内凝血块体积占血肿体积﹥90%）和混合型（血肿液化部分比例在前二者之间）[4]。根据术前血肿物理状态的判断，选择相应的手术方法：液化为主型多选择微创或立体定向手术置管引流血肿；血块为主型多行开颅手术清除血肿；混合型根据病情轻重、出血量多少等选择置管引流或开颅血肿清除术。判断不明者多准备二套手术方案，多先行微创引流手术，如血肿为血块不能引出，改行开颅血肿清除术。

2 结果

根据手术前血肿物理状态判断选择相应的手术方法，液化和混合型血肿多选择微创手术引流血肿，而血块为主型多选择开颅清除血肿。液化为主型血肿术前判断漏误诊率2.1%，混合型血肿术前判断漏误诊率5.1%，血块为主型血肿术前判断漏误诊率50.0%，见表1。

3 讨论

高血压脑出血的血肿形态分析报道较多[5-6]，但高血压脑出血的血肿物理状态判断分析与手术方式选择少见报道，术前血肿物理状态有时难以准确判断，判断不准会给手术方法选择造成一定的困难，甚至选择不当。

血块为主型血肿：因血肿以凝血块为主，因血肿难以引流排出，如需尽早减压，多采用开颅手术，直接清除血肿。假如血块为主型血肿误判为混合型或液化为主型血肿而行微创手术置管引流血肿，血肿不能引出，难以达到手术目的，有时不得不改用开颅血肿清除术。笔者见到血肿全是凝血块的患者，置管不能引出血肿，甚至抽吸都不能吸出血肿，以致误认为置管位置不在血肿腔内，至反复置管造成脑组织损伤及出血。也有血块为主型血肿患者，行置管引流，因血块难以溶解，术后血肿腔需反复注入尿激酶溶解血块，引流时间较长，造成术后颅内感染等并发症。

液化为主型血肿，置管引流血肿，血肿容易引出，微创置管引流血肿即可达到治疗目的。如液化为主型血肿误判为血块为主型而行开颅血肿清除术，造成不必要的开颅手术损伤和增加手术风险。

混合型血肿，应根据患者临床症状、体征、出血部位、出血量、凝血功能检验等综合考虑治疗方案，微创手术可解决的，尽可能选择微创手术，必要时选择开颅血肿清除手术。

高血压脑出血患者术前血肿物理状态的准确判断，利于正确选择手术方式，减少手术损伤及手术并发症，降低二次手术的比率。高血压脑出血血肿物理状态判断主要与以下几方面有关。

3.1 病史

患者有无血液病史、凝血功能状态、出血前有无服用抗血小板、抗凝等影响凝血止血的药物、血红蛋白高低、出凝血化验结果等都与血肿物理状态有关，对判断血肿的物理状态有一定的参考价值。血液高凝状态者血肿是血块为主型可能性大，服用抗血小板、抗凝、有凝血障碍等血肿是液化为主型可能性大。

3.2 病程

血液从流动的液体状态变成不能流动的胶冻状凝块为血液凝固。血液凝固过程是内源性或外源性凝血系统激活，使纤维蛋白原转变为不溶的纤维蛋白，后纤维蛋白相互交织成网，将血细胞网罗其中形成血凝块。在血液凝固过程后1～2 h，血凝块在血小板的作用下发生收缩并析出的淡黄色液体，3 d后血块开始液化。所以出血后随时间变化血肿物理状态也发生变化（出血→凝固成血块→血块部分液化→血块全部液化→血肿消散吸收）。

3.3 血肿形态

血块为主型血肿因出血凝固较快、血块较硬，血肿的流动性差，血肿向周围扩大方式主要是膨胀，所以血肿相对集中。液化为主型血肿，出血凝固相对慢和差，血肿流动性相对较好，血肿容易向血肿周围脑组织相对疏松处扩散渗透，所以血肿相对散开和不规则。因血肿散开可误判为多灶出血。血肿形态还与血压高低、血管大小及走向、血管破裂大小、颅内压、血肿周围组织结构等不同有关。

3.4 “水肿带”

出血早期血肿周围水肿带不一定是血肿周围脑组织水肿，也可能是出血凝固后析出的淡黄色液体（血清），这部分“液体”通过置管容易引出，液体部分占比例多者，可选择微创手术，手术引流血肿后见“水肿带”明显缩小。笔者观察到血块为主型血肿周围水肿带多不明显，原因不太明确，可能与血液凝固后析出的液体（血清）不多或被吸收有关。

3.5 血肿边缘

血肿边缘较整齐，且与脑组织分界清楚者，血块为主型血肿的可能性越大，反之血肿为液化性的可能性大，这与血肿液性部分多少及向周围组织渗透有关。

3.6 血肿CT值

血红蛋白对X线吸收量大于脑实质，血肿CT值主要取决于单位体积内血红蛋白量。液态为主的血肿，细胞成分相对少，密度相对较低，CT值在20～50 HU。而血块主要为细胞成分，CT值较高，CT值在64～90 HU，最大不应超过94 HU（红细胞压积为100%时的CT值）。所以血块为主型血肿CT值较高，而液化为主型血肿CT值多偏低。血肿内各点CT值相对平均者为液化为主型或血块为主型，而不均者多为混合型。

综合以上各点综合分析，可提高术前高血压脑出血血肿的物理状态判断的准确率，利于正确选择手术方式，以改善患者的预后。如血肿物理状态难以判断，术前做好更改手术方案准备，可先采取微创手置管引流血肿，如血肿不能引出，改行开颅清除血肿术。术中如患者出血部位仍有活动性出血应开颅手术止血。

周利美[7]报道随机选择笔者所在医院2011年1月-2014年12月接收的150例基底节区脑出血患者，分为三组，各50例。传统组实施传统手术治疗，显微组实施显微手术治疗，微创组实施微创手术治疗。结果微创组患者的死亡率是28%，明显低于传统组的54%以及显微组的48%。如考虑血肿物理状态分型和选择适宜的手术方法，可能改善患者预后。

总之，高血压脑出血手术方式选择与手术时机、出血部位、出血量、病情轻重等因素外，还应考虑血肿的物理状态。

参考文献

[1]叶枝华.不同手术时机微创治疗高血压脑出血的临床分析[J].中外医学研究，2016，14（8）：41-42.

[2]谢才兰，漆松涛，潘军，等.高血压脑出血降血压治疗效果分析[J].医学综述，2009，15（1）：150-152.

[3]黄亿平，魏二佳.高血压脑出血早期快速降压治疗的效果对比分析[J].中外医学研究，2015，13（14）：36-38.

[4]汤维政.高血压脑出血80例内科疗效及并发症临床观察[J].中外医学研究，2014，12（25）：132-133.

[5]谢才兰，潘军，卢家璋，等.高血压脑深部出血分型和立体定向置管血肿外引流手术策略[J].神经损伤与功能重建，2007，1（1）：26-29.

[6]谢方民，牛立健，张娴，等.高血压脑出血不同血肿形态的病理观察[J].中国临床神经外科杂志，2010，15（1）：29-31.

[7]周利美.基底节区脑出血微创手术方法疗效分析[J].中外医学研究，2015，13（30）：27-28.