胎儿脑-胎盘血流分布及孕妇血清Ang-2对MCDA双胎胎儿生长受限的预测价值

隋金萍

【摘要】 目的：探究胎兒脑-胎盘血流分布以及孕妇血清促血管生成素-2（Ang-2）对单绒毛膜双羊膜囊（MCDA）双胎胎儿生长受限（FGR）的预测价值。方法：选取2012年1月-2020年1月于本院进行剖宫产的30例足月双胎FGR产妇为研究组，另选取同期于本院正常妊娠的30例健康双胎产妇为对照组。对两组临床资料进行回顾性分析。产前分别采集两组产妇静脉血，并对产妇实施超声检测，对比两组产妇静脉血Ang-1、Ang-2、脐动脉波动指数（UA-PI）、大脑中动脉搏动指数（MCA-PI）及脑-胎盘率（CPR）;分析Ang-1和Ang-2及脑-胎盘血流分布指标对MCDA双胎FGR的预测价值。结果：研究组分娩孕周和新生儿体重均低于对照组，双胎体重差大于对照组（P<0.05）。研究组Ang-1水平高于对照组，Ang-2水平低于对照组（P<0.05）。研究组UA-PI低于对照组，MCA-PI和CPR均高于对照组（P<0.05）。Ang-2和CPR诊断MCDA双胎胎儿FGR的诊断价值较高，AUC分别为0.847 6和0.951 6（P<0.05）。结论：CPR以及Ang-2对于MCDA双胎胎儿FGR具有较好的预测价值，有助于在临床实践中监测高危风险FGR胎儿，便于对产妇开展积极的干预治疗，改善胎儿围产结局。

【关键词】 脑-胎盘血流分布 Ang-2 MCDA 双胎 胎儿生长受限

Predictive Value of Fetal Brain-placental Blood Flow Distribution and Maternal Serum Ang-2 on MCDA Twins Fetal Growth Restriction/SUI Jinping. //Medical Innovation of China， 2021， 18（28）： 0-032

[Abstract] Objective： To investigate the predictive value of fetal brain-placental blood flow distribution and maternal serum ang-2 on monochorionic double amniotic （MCDA） twins fetal growth restriction （FGR）. Method： A total of 30 full-term twins FGR pregnant women who underwent cesarean section in our hospital from January 2012 to January 2020 were selected as the study group， and 30 healthy twins pregnant women in our hospital during the same period were selected as the control group. The clinical data of the two groups were retrospectively analyzed. The venous blood of the two groups were collected， and the pregnant women were detected by ultrasound. The venous blood Ang-1， Ang-2， umbilical artery fluctuation index （UA-PI）， middle cerebral artery pulsatility index （MCA-PI） and brain placental rate （CPR） were compared between the two groups; the predictive value of Ang-1， Ang-2 and brain-placental blood flow distribution indexes for MCDA twins FGR were analyzed. Result： The gestational age and neonatal weight in the study group were lower than those in the control group， and the twin weight difference was greater than that in the control group （P<0.05）. The level of Ang-1 in the study group was higher than that in the control group， and the level of Ang-2 was lower than that in the control group （P<0.05）. UA-PI in the study group was lower than that in the control group， while MCA-PI and CPR were higher than those in the control group （P<0.05）. Ang-2 and CPR had higher diagnostic value for FGR in MCDA twins， with AUC of 0.847 6 and 0.951 6 （P<0.05）， respectively. Conclusion： CPR and Ang-2 have good predictive value for FGR in MCDA twins， and help to monitor high-risk FGR in clinical practice fetus， it is convenient to carry out active intervention treatment for the parturient to improve the perinatal outcome of the fetus.

[Key words] Brain-placental blood flow distribution Ang-2 MCDA Twins Fetal growth restriction

First-author’s address： Lyushunkou District Women’s and Children’s Hospital， Dalian 116041， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.28.007

胎儿生长受限（FGR）又被称为宫内生长受限，是指胎儿大小异常，在宫内未达到其遗传的生长潜能。FGR是当前产科面临的最为复杂的产科问题之一，数据显示FGR是围产儿死亡的第二大原因，约有30%的死产婴儿与FGR相关，同时还有报道指出FGR还与早产和产时窒息密切相关[1-2]。此外对FGR婴儿的长期随访显示，FGR会明显增加围产儿的死亡率和发病率，长期来看FGR胎儿存在一定的远期健康缺损情况，成年后出现神经认知发育损害、心血管和代谢性疾病的风险大幅升高[3]。当前对FGR的检测首先并不全面，数据显示报告检出率仅为1/3左右，多数产妇妊娠期不能够发觉FGR的存在，从而使胎儿死产的风险提高了近8倍[4]。目前临床上尚缺乏FGR的有效管理办法，对FGR实施早期的监测并开展积极干预是改善新生儿出生质量的必要前提，早期临床医师对于怀疑FGR的产妇多通过腹部触诊以及宫高腹围开展综合评测，但该方式灵敏度、特异度均较低[5-6]。近些年隨着高分辨率超声的发展，妊娠期产前超声检查为胎儿生长监护提供了新的方法手段，多普勒超声检测具有无创、可重复性高等优点，以多普勒超声为例，该检测方式能够早期监测到胎儿缺氧时的血流动力学变化，并能够对病理类型进行鉴别诊断，这些都是超声检测在临床上得以推广应用[7]。脑-胎盘率（CPR）是反映胎儿脑-胎盘血流分布的重要指标，国外已有文献建议将CPR<1.08作为鉴别FGR高危儿的工具，但也有学者认为CPR对FGR不良妊娠结局预测价值较差[8]。血清促血管生成素-2（Ang-2）是近些年发现的一种可以调节血管生成的促血管生成因子，该因子具有调节血管生成、退化及血管稳定性的作用，已被证实广泛参与了胚胎血管的发育过程，对维持正常妊娠全过程发挥重要作用[9]。本研究旨在探究胎儿脑-胎盘血流分布及孕妇血清Ang-2对单绒毛膜双羊膜囊（MCDA）双胎胎儿FGR的预测价值，以期为早期预测并改善此类胎儿围生结局提供临床参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月-2020年1月于本院行剖宫产的30例足月双胎FGR产妇为研究组，另选取同期于本院正常妊娠的30例健康双胎产妇为对照组。对两组临床资料进行回顾性分析。纳入标准：（1）符合文献[10]中MCDA双胎诊断标准，研究组确诊为FGR;（2）意识清晰能够配合开展调研;（3）自然受孕;（4）既往体健;（5）病历资料齐全。排除标准：（1）合并精神疾患;（2）合并传染或遗传病史;（3）妊娠前3月服药史或接受大剂量X线检测;（4）合并胚胎染色体异常或结构畸形胎儿;（5）合并全身感染。所有产妇及家属均知情同意并签署知情同意书，本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 超声检测 产前采用美国通用公司生产的GE Voluson E8型彩色多普勒超声诊断仪对两组进行超声检测，使用常规腹部容积探头，设置检测频率为3.5～5.0 MHz，产妇取仰卧、左侧卧或舒适位，检测时保持探头与产妇腹壁垂直，随后嘱产妇屏住呼吸，在胎儿安静状态下记录胎儿脐动脉波动指数（UA-PI）、大脑中动脉搏动指数（MCA-PI）及CRP，每个参数测量3次取平均值作为最终结果。

1.2.2 实验室检测 产前采集两组空腹静脉血样5 mL，静置30 min后使用3 000 r/min速率离心10 min，取血清置于-80 ℃条件下保存，待样本采集完毕后统一开展检查，Ang-1和Ang-2水平的检测均采用酶联免疫吸附法开展，所用试剂盒购自上海晶抗生物工程有限公司，操作严格按照试剂盒说明书开展，每个指标检测3次取平均值作为最终结果。

1.3 观察指标 （1）比较两组分娩情况。包括分娩孕周、新生儿体重、双胎体重差。（2）比较两组Ang-1和Ang-2水平。（3）比较两组胎儿脑-胎盘血流分布指标。包括UA-PI、MCA-PI以及CPR。（4）绘制Ang-1、Ang-2和胎儿脑-胎盘血流分布指标预测MCDA双胎胎儿FGR的ROC曲线图，分析各指标对MCDA双胎胎儿FGR的预测价值。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验;诊断价值分析采用ROC曲线绘制及AUC计算。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组平均年龄、产前平均体重、产前平均BMI、教育水平、家庭月收入等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组分娩情况比较 研究组分娩孕周及新生儿体重均低于对照组，双胎体重差大于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组Ang-1、Ang-2水平比较 研究组血清Ang-1水平高于对照组，而Ang-2水平低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 两组胎儿脑-胎盘血流分布指标比较 研究组UA-PI低于对照组，MCA-PI和CPR均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。

2.5 Ang-1和Ang-2及脑-胎盘血流分布指标对MCDA双胎FGR预测价值分析 Ang-1预测MCDA双胎胎儿FGR的AUC为0.680 0[95% CI（0.478 8，0.881 2），P=0.093 0]，UA-PI预测MCDA双胎胎儿FGR的AUC为0.625 0[95% CI（0.367 0，0.883 0），P=0.344 7]，MCA-PI预测MCDA双胎胎儿FGR的AUC为0.657 0[（95% CI（0.419 5，0.894 5），P=0.212 2]，Ang-2预测MCDA双胎胎儿FGR的AUC为0.847 6[95%CI（0.705 0，0.990 3），P=0.002];CPR预测MCDA双胎胎儿FGR的AUC为0.951 6[95%CI（0.8714，1.000），P<0.001]。CPR及Ang-2对MCDA双胎胎儿生长受限诊断价值较高。见图1。

3 讨论

胎儿生长受限（FGR）是胎儿低氧血症常见临床症状，也是围生期和围产儿风险增加的重要评估指标，相比于正常胎儿，FGR胎儿具有更高的长期死亡率以及发病率。数据显示在出生体重低于2.5 kg的胎儿中，FGR发生率约为33%[11]。另有调研指出FGR会明显增加新生儿脑瘫的发生率，关于FGR同胎儿宫内死亡的联系也已经得到临床证实[12]。当前关于FGR如何早期筛查、鉴别诊断以及干预治疗，临床上仍存在较大的不足，数据显示，约有75%的FGR病例直至出生和回顾性诊断时才得以确认，在低风险妊娠产妇中，FGR的检出率仅为15%[13]，这些都说明了加强对疑似FGR病例的筛查、强化产妇产前管理对提高新生儿出生质量具有重要意义。

随着近些年超声检测技术的不断进步，多普勒技术在多种妊娠疾病早期筛查中的应用愈加广泛。有研究指出，子宫胎盘多普勒是妊娠恶化预测因子，也能够被应用于新生儿预后不良评估中，自UA多普勒应用于临床后，其在高危妊娠中的预测价值已经被多项实验所证实[14]。也有学者指出，在临床实践应用中，UA多普勒所测量指标会被胎儿胎动、母体呼吸心率等指标所影响，其准确性以及稳定性不佳，如有针对FGR产妇的监测研究指出，单独将UA多普勒作为孕产妇妊娠结局评估的指标效果有限，如果能结合其他辅助诊断指标则效果更好[15]。

本研究结果显示，研究组分娩孕周和新生儿体重均低于对照组，双胎体重差大于对照组（P<0.05）。有研究指出，MCDA双胎FGR产妇受机体激素代谢异常影响，其胎盘生长发育以及营养转运功能会出现下降，进而影响到胎儿在子宫内的发育进程[16]。本文中研究组产妇受MCDA以及双胎影响，其胎盘转运屏障表面积会明显减小，导致胎盘份额小、重量轻，胎盘向胎儿提供营养物质的能力明显下降，这也是导致双胎胎儿体重差明显的主要原因。Ang-1和Ang-2均为胎盘生长的影响因子，其中Ang-1同受体Tie-2结合后能够引起受体磷酸化，有利于维持胎盘血管的稳定性，而Ang-2与受体Tie-2的结合有助于促进胎盘血管的生成[17]。本研究结果显示，研究组Ang-1水平高于对照组，Ang-2水平低于对照组（P<0.05），分析其原因可能与Ang-2主要表达于胎盘合体养细胞，能够滋养细胞分化为血管，而FGR产妇由于胎盘生长受限，胎盘血管形成障碍，因而其Ang-2水平也相应表达不足。研究组UA-PI低于对照组，MCA-PI和CPR均高于对照组（P<0.05），UA-PI的增加以及MCA-PI的减少均与围生期发病率以及不良围生期结局风险密切相关，而CPR相较UA-PI和MCA-PI对于FGR的预测准确性要更高，这不仅体现在小于胎龄儿中，对于适于胎龄儿同样适用[18]。本文通过绘制ROC曲线可以发现，Ang-2和CPR诊断MCDA双胎胎儿FGR的诊断价值较高，AUC分别为0.847 6和0.951 6（P<0.05），提示Ang-2和CPR均为对FGR具有较高预测价值的评估指标。

综上所述，CPR以及Ang-2对于MCDA双胎胎儿FGR具有较好的诊断价值，有助于在临床实践中监测高危风险FGR胎儿，便于对产妇开展积极的干预治疗，改善胎儿围产结局。

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（收稿日期：2020-12-29） （本文编辑：田婧）