辅助内侧小切口在纠正跟骨内翻畸形治疗中的应用体会

张永涛 祝海炳 马一平

[摘要] 目的 探讨辅助内侧小切口纠正严重跟骨骨折内翻畸形的临床疗效。 方法 选取2016年1月至2018年2月在本院治疗的20例跟骨骨折、骨折轴位内翻畸形严重病例，根据骨折粉碎程度采用跗骨窦切口或外侧L型切口恢复跟骨高度及关节面，并用内侧小切口辅助纠正跟骨内翻，骨折固定。采用美国足踝外科协会（AOFAS）评分标准进行评估。 结果 20例患者均进行了随访，所有患者跟骨内翻畸形均得到良好纠正，未出现伤口感染。术后AOFAS评分优有10例。术前后内翻角度比较，差异有统计学意义（P<0.05）。 讨论 跟骨骨折伴有严重跟骨内翻畸形采用内侧辅助小切口能很好地纠正跟骨内翻畸形，畸形纠正效果满意，且没有对跟骨其他因素的改善造成不利影响。

[关键词] 跟骨骨折;内翻畸形;辅助内侧小切口;跗骨窦切口;“L”型切口

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of auxiliary medial small incision in correcting the varus deformity of severe calcaneal fracture. Methods A total of 20 cases of severe calcaneal fractures and axial varus deformities in our hospital from January 2016 to February 2018 were selected. According to the degree of fracture comminuted， the tarsal sinus incision or lateral L-shaped incision was used to restore the calcaneus height and articular surface. A small medial incision was used to help correct calcaneus varus and fixation of the fracture. The American foot and ankle surgery association（AOFAS） scoring standard was used for evaluation. Results All 20 patients were followed up. All patients had a good correction of calcaneal varus deformity， and no wound infection occurred. There were 10 cases with excellent AOFAS score after operation. There was a statistically significant difference in varus angle before and after operation（P<0.05）. Conclusion Using the medial auxiliary small incision in the calcaneal fracture with severe calcaneal varus deformity can correct the calcaneus varus deformity well， with satisfactory deformity correction effect， and without adverse effect on the improvement of other factors of the calcaneus.

[Key words] Calcaneal fracture; Varus deformity; Auxiliary medial small incision; Tarsal sinus incision; "L" incision

跟骨骨折是足踝常见骨折，占全身骨折的1%～2%。跟骨骨折一般受伤暴力较大，多见于青壮年，骨折常波及关节面，并往往伴有跟骨结节内翻畸形，术中纠正跟骨内翻畸形常比较困难或不满意，术后跟骨内翻畸形时有发生。我院2016年1月至2018年2月有20例跟骨骨折治疗采用了内侧小切口以纠正内翻畸形，术后效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月至2018年2月在我院治療的20例非开放性跟骨骨折患者，其中男15例，女5列，年龄18～50岁。Sanders分型：骨折Ⅱ型10例、Ⅲ型6例、Ⅳ型4例。所有患者的跟骨轴位X线均存在明显内翻畸形。术前患者均行跟骨正侧位及跟骨轴位X线及CT检查评估关节面损伤;术前患肢抬高、消肿，待皮肤皱纹出现后择期手术治疗。

纳入标准：①单纯2周内闭合性新鲜跟骨骨折者;②影像学跟骨轴位片显示存在明显跟骨内翻畸形，与健侧相比大于2°者。排除标准：①妊娠或哺乳期妇女;②开放性跟骨骨折者;③跟骨轴位X线无内翻畸形或内翻畸形与健侧相比小于2°者;④跟骨骨折伴有其他部位骨折者;⑤严重粉碎性骨折需行距下关节融合者;⑥存在其他疾病不能手术者。

1.2 方法

患者俯卧位，采用硬膜外麻醉，下肢上止血带。根据关节面骨折程度，其中12例采用外侧“L”型切口结合内侧辅助小切口，8例采用附骨窦切口结合内侧辅助小切口。“L”型或附骨窦切口显露距下关节，应用骨拨松解压缩骨块、翘拨压缩关节面骨块与载距突骨块复位，恢复关节面，用直径1.5 mm克氏针由外侧平行关节面将塌陷骨块及载距突骨块临时固定;于跟骨结节处置入1枚2.0 mm斯氏针，在内踝与跟骨结节连线中点处取2～3 cm切口（根据骨折可适当延长），贴骨面剥离并探及内侧骨折线，沿内侧骨折线翘拨，同时向后、向下牵拉跟骨结节斯氏针并外翻跟骨结节;纠正足力线后经跟骨结节内侧缘打入直径1.5 mm克氏针临时固定。术中C型臂透视跟骨侧位及轴位见跟骨高度、长度及轴线复位满意，复位并挤压外侧壁，放置外侧锁定钢板固定根据三点固定原则打入螺钉固定。对于采用附骨窦切口患者采用距下关节面下钢板排钉技术固定，于跟骨结节内侧缘打入空心螺钉稳定内侧柱。冲洗缝合伤口，“L”型切口常规放置引流。术后弹力绷带包扎。

术后处理：石膏固定2周，消肿对症治疗，术后24 h停用抗生素，术后2周拆线。拆线后康复理疗，功能锻炼，术后8～12周逐步负重行走，至完全负重。

1.3 功能评价

术后12个月随访时使用美国足踝外科协会（American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS）踝与后足功能评分表对术后功能进行评价[1]。评价包括疼痛、功能、对线三个方面，满分100分，其中90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，<70分为差。跟骨内翻角度测量方法[2]：通过跟骨轴位像跟骨最窄处向后关节面做垂线，与后关节面交点为A点，与内侧壁交点为B点，跟骨后部最内侧点取C点，直线AB与直线AC的夹角即为跟骨内翻角度。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析。计量资料首先进行正态性检验，结果显示均符合正态分布，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

20例患者均获得随访，随访时间为12个月，无感染发生，伤口愈合良好。有5例患者内侧局部皮肤感觉减退但未影响行走功能，骨折均愈合良好。术后AOFAS评分结果：优10例、良6例、可2例、差2例。术前跟骨内翻角度为（9.73+1.07）°，与术后（4.68+1.28）°比较，差异有统计学意义（t=34.324，P<0.05）。典型病例见封三图2。

3 讨论

跟骨是人体最大跗骨，是维持和稳定足弓的重要组成，其骨折常由高能量损伤所致，关节内骨折约占75%[3]，致残率高，常遗留严重后遗症。跟骨骨折线及粉碎程度差异很大，受多种因素影响如骨折时足的位置、暴力方向及大小、骨的质量等，其受伤机制仍存在一定争论。跟骨为不规则的负重骨，跟骨骨折后局部主要表现为软组织肿胀、淤青，严重时出现张力性水泡，部分可形成开放性骨折，临床处理棘手，后遗症多;跟骨骨折后主要影像学表现为跟骨高度丢失、宽度增宽、关节面移位等;跟骨骨折后普通X线检查既能明确诊断，简单、经济高效，但不利于了解骨折移位情况;三维CT扫描有助了解跟骨骨折移位程度，便于临床分型、指导制定术前计划，恢复其解剖结构并进行有效固定，对于预后具有十分重要的意义。

正常人下肢負重力线通过跟骨的内侧缘，且距骨轴线位于跟骨轴线的内侧缘，当受垂直暴力发生骨折时跟骨结节骨折块相对于载距突骨折块向上、向外移位，且骨块受跟腱和胫后肌腱牵拉容易造成跟骨内翻、短缩和外壁膨出。正常人跟骨存在一定角度的生理性内翻，与下肢力线轴匹配，有研究显示，中国人跟骨内翻平均角度为3.99°[2]，正常范围为1.25°～9.11°。临床研究表明[4-6]：跟骨的Bohler角、Gissane角、高度及宽度的恢复影响跟骨骨折的预后，但跟骨轴位内翻畸形往往被忽略或纠正不完全。跟骨内翻时，足弓改变，后足负重力线改变，距下关节负重分布改变，应力集中与前关节面和后内关节面，引起距下关节炎症[7];距下关节局部炎症可导致后足疼痛，关节活动受限，距下关节僵硬，患者功能受限，后期进一步会导致周围关节退变、骨性关节炎;因此对于跟骨骨折的治疗，应尽量恢复跟骨的解剖及力线。以往对于跟骨骨折手术治疗存质疑，目前切开复位内固已成为跟骨骨折的治疗金标准[8]。传统的外侧“L”扩大入路虽然显露清楚、便于放置内固定，但伤口并发症多，如伤口感染、关节僵硬等[9-10]。为了减少软组织损伤，降低术后并发症，经皮撬拨、跗骨窦切开复位内固定等微创技术越来越受到青睐，尤其是跗骨窦切口得到了广泛认可[11-12]。有学者研究表明[13]，跗骨窦切口治疗跟骨骨折在手术时间、软组织并发症、手术切口长度、距下关节炎发生率、跟腓撞击发生率等均比传统外侧“L”型切口有优势。但是跗骨窦入路适用于简单的Sanders Ⅱ/Ⅲ跟骨关节内骨折，对于Sanders Ⅳ骨折及外侧严重粉碎骨折仍需外侧扩大入路固定[8]。而无论是扩大的外侧入路还是微创的跗骨窦入路，纠正跟骨力线不能忽视，尤其是跗骨窦手术入路，其仅适用于Sanders Ⅱ型或少数Ⅲ型骨折，由于采用微型钢板内固定，其内固定螺钉把持力不够，钢板支撑欠佳，固定强度不理想，术后常常出现高度丢失、内翻畸形愈合等现象[14]，因此常结合内侧柱螺钉支撑固定，防止术后跟骨内翻畸形复发或加重。跟骨骨折手术复位要求高，跟骨局部软组织薄弱，术后并发症较多，仅用1种手术方式治疗关节内移位的跟骨骨折不能令人满意[15]。

以往手术治疗中，跟骨内翻畸形往往被忽视或纠正困难，常规手术入路不能显露内侧复位情况，常存在跟骨内侧皮质未完全牵开、嵌插、内侧皮质支撑不够术后复位丢失等;国内施忠民[16]报道50例跟骨骨折术后跟骨内翻畸形愈合27例，愈合率高达54%。跟骨内翻畸形愈合后容易引起后足疼痛、关节僵硬、行走功能受限[17]。跟骨内翻可使距下关节发生内翻，而距下关节内翻将锁定跗横关节造成前足僵硬[18]。因此，跟骨骨折内翻畸形的纠正非常重要，纠正跟骨内翻畸形可良好恢复跟骨轴线，有利于后足负重力线的恢复，减少后期创伤关节炎发生，减少足部疼痛的发生，利于足部功能的恢复。国内有研究显示[2，19]，跟骨内翻畸形负重应力集中固定在内踝、距骨接触位置，随着跟骨内翻畸形角度增大，局部承载应力增大，因此跟骨骨折术后内翻角度应控制在生理角度+2°内。

手术中常规对于后足力线的恢复一般是跟骨结节打入斯氏针纵向牵引、内移、外翻恢复跟骨结节，但牵引前需经外侧壁沿原骨折线插入骨拨，充分松解跟骨结节与载距突骨折块。但在实际操作中发现完全松解比较困难，且松解过程中使跟骨内松质骨进一步破坏，导致跟骨体内缺损增大，牵引过程中需助手维持牵引而影响主刀操作，并且牵引过程中力量维持比较难控制，往往导致内侧短缩不能牵开，内侧皮质仍残留嵌插、跟骨结节内翻。有学者[8，20]采用内侧撑开器纠正跟骨内翻畸形，其优点是损伤小，但对于Sanders Ⅳ型或外侧壁粉碎严重的骨折，该方法效果欠佳，且不能直视下复位内侧骨折线;而本研究采用内侧辅助小切口，直视内侧壁骨折线，可减少经外侧壁翘拨松解导致的骨质破坏，并且采用内侧小切口，需贴骨面剥离，避免了损伤踝管结构，能显露骨折线即可，不必过于剥离组织;经内侧骨折线翘拨可良好复位内侧壁骨折，便于维持力线纠正，能最大限度恢复跟骨原有生理内翻角度，不至于过度纠正跟骨内翻，然后经跟骨结节内侧朝载距突方向打入克氏针临时稳定，维持跟骨结节复位，稳定内侧柱;对于内侧壁粉碎骨折，常存在内侧柱不稳，可经跟骨结节沿内侧柱纵轴打入1～2枚空心拉力螺钉稳定，有研究显示，跟骨纵向加压螺钉对于内侧柱支撑优于钢板[21]。

以往有学者[22-23]报道，附加内侧载距突小切口精准定位载距突，确保螺钉准确固定载距突骨块，使复位后的载距突更稳定。而目前，关于采用辅助内侧小切口纠正跟骨内翻畸形少有报道。

综上所述，辅助内侧小切口在复杂跟骨骨折中既可辅助纠正跟骨内翻畸形，又可适当延长定位载距突骨折块，具有一定的优势。虽然，此切口毗邻血管、神经，有一定风险，但对于跟骨内翻畸形严重的跟骨骨折，辅助内侧小切口不失为纠正跟骨内翻的有效方法。

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（收稿日期：2020-02-13）