经跗骨窦小切口和跟骨外侧“L”型切口治疗跟骨骨折效果及并发症比较研究

廖习如　刘忠国　陈家生　许志向

【摘要】 目的：观察分析经跗骨窦小切口和跟骨外侧“L”型切口治疗跟骨骨折效果及并发症。方法：选择笔者所自在医院2014年2月-2015年3月收治的90例跟骨骨折的患者作为研究对象，根据不同的治疗方式将其分为对照组和研究组，各45例，对照组患者采取传统的跟骨外侧“L”型切口入路治疗，研究组患者采取经跗骨窦小切口入路治疗，对两组患者的术中指标、AOFAS评分、Gissane角、Bohler角、术后并发症进行分析比較。结果：研究组患者手术切口长度、手术时间、术中出血量、骨折愈合时间明显优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；研究组患者术后AOFAS评分优良率为91.1%，对照组患者术后AOFAS评分优良率为95.6%，研究组患者术后AOFAS评分优良率与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后两组患者的Gissane角与Bohler角明显优于术前，差异均有统计学意义（P<0.05），两组间术前术后Gissane角与Bohler角比较，差异无统计学意义（P>0.05）；对两组患者进行随访6～18个月，平均12个月，研究组患者并发症发生率为13.3%，对照组患者并发症发生率为31.1%，研究组患者的并发症发生率明显比对照组低，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：采取经跗骨窦小切口和跟骨外侧“L”型切口治疗跟骨骨折均有不错的效果，而经跗骨窦小切口治疗的创伤小、手术及愈合时间短、不良反应发生率低，安全性高，值得在临床上推广。

【关键词】 经跗骨窦小切口； 跟骨外侧“L”型切口； 跟骨骨折

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.36.015 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）36-0031-02

跟骨骨折是临床上常见的跗骨骨折，一般为关节内骨折，青壮年为多发群体[1]。导致骨折的原因一般为高处坠落、重物压砸、交通事故等。跟骨解剖结构非常复杂，也是足弓的主要组成部分，复位非常困难，常导致出现多种术后并发症，常见的并发症有跟骨皮瓣感染，跟骨愈合畸形，创伤性距下关节炎等。近年来随着医疗水平的发展，跟骨骨折的治疗方法也不断增多，各种方法有其适应证和优缺点，显著的降低了跟骨骨折的致残率[2]。本文通过对跟骨骨折的患者采取了经跗骨窦小切口和跟骨外侧“L”型切口两种治疗方法，比较两种方法的疗效，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择笔者所在医院2014年2月-2015年3月收治的90例跟骨骨折的患者作为研究对象，根据不同的治疗方式将其分为对照组和研究组，各45例。研究组男30例，女15例；年龄29～50岁，平均（40.3±6.4）岁；致伤原因：高处坠落12例，重物压伤11例，交通事故22例；左侧骨折26例，右侧骨折19例；受伤至手术时间3～24 h，平均（9.3±4.2）h；Sanders分型：Ⅱ型10例，Ⅲ型22例，Ⅳ型13例。对照组男29例，女16例，年龄28～49岁；平均（38.6±6.9）岁；致伤原因：高处坠落14例，重物压伤10例，交通事故21例；左侧骨折24例，右侧骨折21例；受伤至手术时间3～28 h，平均（10.3±4.1）h；Sanders分型：Ⅱ型11例，Ⅲ型21例，Ⅳ型13例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准

患者Sanders分型在Ⅱ型以上，为单侧跟骨骨折；既往没有足跟手术、小腿手术；患者没有糖尿病病史，没有血栓闭塞性脉管炎的病变；年龄在50岁以内，没有足部及踝部等其他部位骨折；患者及家属同意此次调查并签署同意书。

1.3 方法

患者在入院后进行常规消肿，包括冰敷、消肿药等，待消肿后进行手术。对照组患者采取传统的跟骨外侧“L”型切口入路治疗，从外踝上方4 cm处向下作切口，在外踝下面2.5 cm处和足底皮肤相交处转折120°的弧形，之后向前转到第5跖骨基底，从皮肤直接切到跟骨的外侧，将骨折及跟距、跟骰等部位完全露出，将距下关节后关节面进行复位，对合关节面，将骨折复位，再将Bohler角恢复，将距骨关节面作为模板，将跟骨后面的关节进行复位，复位完毕后，使用跟骨钢板预弯后贴着跟骨皮质外侧置入，若有必要可植入骨条，使用螺钉将碎裂的骨块进行固定，最后缝合皮瓣。研究组患者采取经跗骨窦小切口入路治疗，跗骨窦切口5 cm左右，从后关节面顶部一直到跟骨前突，与足底平行，在腓骨下边，通过锐性分离，将骨折端完全露出，将跟骨结节的内翻畸形纠正，使用空心螺钉将跟骨结节与完整的载距突骨块固定在一起，之后将移动后的关节面复位，使用空心钉临时固定在载距突骨折块上。之后通过挤压复位外侧壁，进行固定，固定完好后，冲洗伤口进行缝合伤口，使用敷料加压包扎。

术后处理：患者均去枕平卧4～6 h，患肢抬高30°左右，隔天换一次药，服用抗生素预防感染。根据患者的康复情况进行功能训练，术后2周能下床进行活动，在伤口稳定后可出院，嘱咐患者在6～9个月内不得进行重体力活。

1.4 观察指标及评价标准

详细观察并记录两组患的手术切口长度、手术时间、术中出血量、骨折愈合时间。采取AOFAS评分对患者的足部术后功能改善情况进行评价，AOFAS评分高于90分为优；75分以上为良；50分以上为可；低于50分为差。分别在术前术后通过X线片测量出患者的Gissane角、Bohler角度数。详细记录两组患者术后并发症发生情况。

1.5 统计学处理

采用SPSS 19.0软件对文中数据进行统计学分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料用率（%）表示，比较用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床指标比较

研究组患者手术切口长度、手术时间、术中出血量、骨折愈合时间明显优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），详见表1。

2.2 两组患者AOFAS评分比较

研究组患者术后AOFAS评分优良率为91.1%，对照组患者术后AOFAS评分优良率为95.6%，研究组患者术后AOFAS评分优良率与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05），详见表2。

2.3 两组患者Gissane角与Bohler角比较

術后两组患者的Gissane角与Bohler角明显优于术前，差异均有统计学意义（P<0.05），两组间术前术后Gissane角与Bohler角比较，差异无统计学意（P>0.05），详见表3。

2.4 两组患者并发症发生率比较

对两组患者随访6～18个月，平均12个月，研究组患者并发症发生率为13.3%，对照组患者并发症发生率为31.1%。研究组患者的并发症发生率明显比对照组低，差异有统计学意义（P<0.05），详见表4。

3 讨论

跟骨骨折是临床上常见的骨折类型，足部最大的块跗骨便是跟骨，跟骨解剖结构非常复杂，治疗难度较大[3]。多数的跟骨骨折是SandersⅢ型和Ⅳ型，跟骨后关节面的外侧通常被压到了中央三角，在复位后常会导致大面积的骨折缺失，使得跟骨的高度降低，宽度增加，从而关节面引起不平整，通过X线片提示Bolher角度偏小，Gissane角度偏大，引起足弓凹陷，造成创伤性扁平足，对足部的整体外形及稳定性带来严重的影响。故临床上治疗跟骨骨折的关键是需要将关节面的解剖结构完全复位，也就是说需要恢复Bolher角和Gissane角，还有跟骨的长度、宽度及高度。

临床上一般采取外侧“L”型切口入路与经跗骨窦小切口治疗，以往大多采取外侧“L”型切口入路，具有的优点有：腓骨肌腱与腓肠神经完全被包裹在背侧皮瓣内，对软组织的血供起到了较好的保护，避免了腓肠神经受到损伤；清晰的显露出骨折线，方便骨折复位；暴露部位广，能有足够的空间进行钢板螺钉放置，稳定性也更加强[4]。但缺点也很明显：虽然能清晰的显露出骨折线，但关节面却不能完全显示清晰；创面剥离较大，就比较容易损伤跟骨外侧血供；植入钢板时可能与距下关节面碰撞，增加患者疼痛；有部分患者在后期可能出现创伤性骨关节炎，需要进行距下关节融合术[5]。多数研究表明，采取外侧“L”型切口治疗并发症较多，一直是临床医生的难题[6]。近年来，随着人们对骨折的认识提高，手术器械及影像技术的发展，多数跟骨骨折患者采取经跗骨窦小切口治疗，取得了较好的疗效，逐渐在临床上得到广泛的应用[7]。经跗骨窦小切口具有的优势有：手术切口小；暴露位置足够，手术操作方便；手术时间相比较短，降低了损伤软组织的概率；通常不需要进行植骨；术后并发症少，伤口愈合快。多数中外研究表明，外侧的改良切口不但可以满足骨折复位的要求，还能显著的降低并发症的发生率[8]。

综上所述，采取经跗骨窦小切口和跟骨外侧“L”型切口治疗跟骨骨折均有不错的效果，而经跗骨窦小切口治疗的不良反应发生率低，安全性高，值得在临床上推广。

参考文献

[1]李伟，杨丽娜，刘金标，等.经跗骨窦小切口无头加压螺钉固定与外侧L切口钢板内固定治疗跟骨骨折疗效分析[J].四川医学，2014，12（11）：1389-1392.

[2]董鑫华，孙晓，柴君雷，等.经跗骨窦入路微型锁定钢板内固定治疗跟骨骨折[J].中医正骨，2014，11（11）：42-44.

[3]连晓东，王海立，李升，等.外侧纵行小切口联合跗骨窦切口治疗跟骨骨折[J].河北医科大学学报，2016，37（5）：600-602.

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[6]刘德淮，黄晖，庄小强，等.两种不同方法治疗Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨关节内骨折的疗效对比[J].中国矫形外科杂志，2015，23（6）：496-501.

[7]孙晋客，刘晓静，刘晓云.跗骨窦切口Acutrak螺钉内固定治疗Sanders Ⅱ型跟骨骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2016，31（4）：439-440.

[8]徐浩，蒋元斌，刘耀辉，等.传统外侧“L”形切口钢板内固定与跗骨窦小切口空心钉内固定治疗跟骨骨折的效果比较[J].山东医药，2015，24（1）：86-88.

（收稿日期：2016-08-09）