鼓膜置管联合腺样体切除术治疗儿童分泌性中耳炎伴骨导听力下降的近期观察

陈培培　尹德佩　吕凌云　高墨梅　窦训武

【摘要】 目的：观察鼓膜置管联合腺样体切除术治疗分泌性中耳炎儿童伴骨导听力下降的近期效果。方法：2015年1月-2016年3月收集了分泌性中耳炎伴骨导听力下降患儿38例（43耳），行鼓膜置管联合腺样体切除术治疗。3个月后复查听力，比较其术前与术后骨导听力变化。结果：术后骨导听力明显提高，2.0 kHz最显著，与其他频率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。36例（39耳）骨导听力恢复正常，治疗有效率90.7%。结论：儿童分泌性中耳炎可引起骨导听力下降，2.0 kHz最显著，鼓膜置管联合腺样体切除术效果显著。

【关键词】 儿童； 分泌性中耳炎； 骨导听力； 听力损失； 鼓膜置管

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.36.005 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）36-0011-03

Short-term Observation of Myringotomy Supplemented with Grommet Insertion and Adenoidectomy on the Secretary Otitis Media in Children with Bone Conduction Hearing Loss/CHEN Pei-pei，YIN De-pei，LYU Ling-yun， et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2016，14（36）：11-13

【Abstract】 Objective：To observe the short-term effects of myringotomy supplemented with grommet insertion and adenoidectomy on the bone conduction hearing loss（BCHL） in children with secretary otitis media（SOM）.Method：Totally 38 patients（43 ears） of SOM with bone conduction hearing loss treated from January 2015 to March 2016 were treated by myringotomy supplemented with grommet insertion and adenoidectomy.Their Bone conduction hearing change was analyzed before operation and 3 months later after operation.Result：Bone conduction hearing improved significantly after operation，and improvement in 2.0 kHz was the most obvious，compared with other frequency，the differences were statistically significant（P<0.05）.36 patients（39 ears） were recover in bone conduction thresholds，the effective rate was 90.7%.Conclusion：Childrens SOM can result in BCHL，especially in 2.0 kHz.BCHL after myringotomy supplemented with grommet insertion and adenoidectomy recovers obviously.

【Key words】 Children； Secretary otitis media； Bone conduction hearing； Hearing loss； Myringotomy supplemented with grommet insertion

First-authors address：Childrens Hospital of Soochow University，Suzhou 215003，China

分泌性中耳炎（secretory otitis media，SOM）是耳鼻咽喉-頭颈外科常见的疾病之一，主要病变为中耳积液，主要症状为听力下降、耳鸣、耳闷等。众所周知，它主要引起气导听力下降，但其引起的骨导听力下降愈来愈受关注。本研究通过对SOM伴骨导听力下降患儿行鼓膜置管联合腺样体切除术治疗，并随访听力，研究鼓膜置管联合腺样体切除术对儿童分泌性中耳炎骨导听力下降的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析笔者所在科在2015年1月-2016年3月入院诊断“分泌性中耳炎，腺样体肥大”的患者资料，共有38例伴有不同程度的骨导听力下降患儿入选本研究。排除标准：确诊先天性听力障碍，怀疑先天性听力障碍如言语发育迟缓，学习能力低下，内耳CT明确发育畸形，精神智力障碍，有鼓膜置管手术史。38例患儿年龄5～10岁，平均6.3岁，病程2～24个月，平均5.8个月，查体可见鼓膜均有内陷，颜色混浊，琥珀色或油染色，锤骨柄横位，术前均行声导抗和纯音测听，声导抗均双侧为B型曲线，纯音测听38例患儿中43耳不同程度骨导听力下降，其余33耳骨导听力正常，颞骨CT检查38例双侧乳突、鼓窦及鼓室腔见低密度影，含气腔减少或消失，鼻咽侧位片显示腺样体肥大。

1.2 研究方法

使用丹麦Madsen-ORBITER922-2型听力计，0.25～8.0 kHz骨导听力测试用B-71骨导耳机，按国家标准校准和听力测试，本底噪声<25 dB（A），听力检查采用升5降10法。采用Madsen-ZODIACC901中耳分析仪行声导抗检查，探测音为226 Hz 86 dB SPL，压力变化的范围及方向为+200～-400 daPa，分型按Jerger法。以上测试均由专门的技师完成。患儿术后

3个月复查纯音测听，比较术前和术后骨导听力的差别。入院后在全身麻醉下行双侧鼓膜置管加鼻内镜下腺样体刨削术术中于鼓膜前下方或者后下方置入T型鼓膜通气管，术后双氧水滴耳1周防止分泌物堵塞通气管，辅助口服强的松，黏液促排剂，鼻用激素喷鼻。

1.3 统计学处理

应用SPSS 20.0统计软件进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料用率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

3个月时复查纯音测听，36例（39耳）骨导听力恢复正常，总有效率90.7%，另有2例（4耳）术后骨导听力仅轻度改善，且术后仍表现为2.0、4.0、8.0 kHz都有下降。36例（39耳）术前2.0 kHz骨导听阈分别与0.25、0.5、1.0、4.0、8.0 kHz及骨导听阈均值比较差异有统计学意义（P<0.05），即术前2.0 kHz骨导听力下降最明显。术后各频率骨导听力平均改善（7.59±5.27）dBHL，治疗有效。术前与术后骨导听阈差均值2.0 kHz分别与其余各频率比较，差异均有统计学意义（P<0.05），即术后2.0 kHz骨导听力提高大于其余各频率，其余各频率术前术后听阈差均值两两比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

3 讨論

鼓膜置管加腺样体切除是治疗分泌性中耳炎的有效手段[1]，为长期引流积液，笔者选择置入T型鼓膜通气管，相比较斜口型鼓膜通气管，T型通气管不容易脱落，可放置1年以上。置管选择鼓室空间较大的鼓膜前下方或者后下方，避免置入鼓膜松弛部，本组中38例均伴有腺样体肥大，术中同时用刨削术切除肥大腺样体，暴露咽隐窝和后鼻孔，切不可过深损伤椎前筋膜造成止血困难或者并发颅内感染，术后1周予双氧水和氧氟沙星洗耳防止血痂堵塞通气管，术后需注意每周复查，调整鼻腔用药。3个月时复查纯音测听，36例（39耳）骨导听力恢复正常，总有效率90.7%。

SOM是临床常见病、多发病，是引起听力下降的常见原因之一。典型的听力学特征为气导听阈提高，但研究发现，40%～80%的患者骨导听阈也有提高[2]。有人将之定义为“假性感音神经性耳聋”，目前可能的机制为：中耳积液覆盖前庭窗和蜗窗，声波通过积液振动同时到达两窗，两窗间的相位差被抵消，活动被抑制，Corti器上的毛细胞接受的机械刺激变小而引起骨导听阈提高；中耳积液还使听骨链的活动度降低，镫骨底板水平的活塞运动受抑制，导致类似“卡哈”切迹样改变[3]。基于这种机制，在引流中耳积液后骨导听力会改善明显，本组中，36例（39耳）术后骨导听力基本恢复正常，可以诊断为“假性感音神经性耳聋”。本组中另有2例（4耳）术后骨导听力仅轻度改善，且术后仍表现为2.0、4.0、8.0 kHz都有下降，排除了中耳积液的情况下，术后诊断感音神经性耳聋，目前认为可能的机制为：中耳积液可引起圆窗膜增厚，它的上皮结构改变，氧的通透功能下降，还引起内耳血管的收缩、舒张功能障碍，影响正常的血液循环功能，使内耳缺血、缺氧，出现感音神经性听力下降；中耳积液产生的IL-2、NO、IFN-γ等细胞因子或细菌、病毒等病原微生物通过圆窗膜的渗透作用进入内耳而对耳蜗产生毒性作用[4-5]，使蜗管内的支持细胞萎缩，内外毛细胞丢失，基底膜和螺旋韧带的质量和劲度增加，摩擦力增大，导致感音神经性听力损失[6-7]。耳蜗的基底转因邻近圆窗膜而最先受累，且越靠近基底转的毛细胞耗氧量越大，对外界环境的敏感性越高，因此SOM的感音神经性听力下降以高频为主。本组病例中2例（4耳）诊断感音神经性耳聋，病程分别为17个月和24个月，病程相对较长，缺血缺氧、毒性物质更容易对内耳产生损伤，提示病程与高频为主的感音神经性听力损伤可能有相关性。

本组中研究分泌性中耳炎伴骨导听力下降经对比研究在2.0 kHz处下降最为明显，这与Ahmad等[3]和郭洁等[8]的报道一致，但Nakagawa等[9]发现SOM骨导听力下降在4.0和8.0 kHz最明显，李翠娥等[10]发现儿童和成人SOM患者骨导听力下降以2.0、4.0、8.0 kHz为主。各位学者报道的骨导下降最明显频率的差异可能和患者年龄和病程长短有关，本组中儿童36例（39耳）均表现为2.0 kHz骨导下降最明显，平均达（24.06±6.21）dBHL，与其余各频率骨导听力比较，差异有统计学意义（P<0.05）。另外有2例（4耳）表现为2.0、4.0、8.0 kHz都有下降，病程较长。儿童听力下降较成人病程短，可能获得的高频区域基底膜毛细胞中毒及圆窗膜增厚等高频感音神经性听力损失的风险相对较低，引起的骨导听力下降主要是由于粘稠积液导致两窗间的相位差被抵消和蹬骨底板活动限制引起，这类似于耳硬化症患者蹬骨底板固定，听力曲线骨导呈现“卡哈切迹”。而成人分泌性中耳炎或者病史时间较长的儿童分泌性中耳炎罹患高频区域基底膜毛细胞中毒及圆窗膜增厚等高频感音神经性听力损失的风险相对较高。本组病例中36例（39耳）在去除了中耳积液后，听力提高，特别是2.0 kHz听力基本恢复正常，另外有2例（4耳）术后骨导听力轻度改善，且表现为2.0、4.0、8.0 kHz都有下降，病程较长。提示病程较长的分泌性中耳炎骨导高频均下降的患者可能存在永久性感音神经性耳聋，鼓膜置管加腺样体切除即使成功引流出积液，听力损失可能也不改善。

本组研究表明，儿童SOM可引起骨导听力下降，且以2.0 kHz最明显。鼓膜置管加腺样体切除后听力多可恢复，为儿童SOM伴骨导听力下降的有效治疗方法；随着病程的延长，导致感音神经性听力损失，去除积液和中耳炎危险因素后听力仍可能不完全恢复。因此，儿童SOM应早发现、早治疗，尽量减少感音神经性听力下降的发生。

参考文献

[1] Wilcox L，Derkay C.Otitis Media：State of the art concepts and treatment[M].Switzerland：Springer International Publishing Switzerland，2015：103-105.

[2] Abdel-Hamid O，Khatib O M，Aly A，et al.Prevalence and patterns of hearing impairment in Egypt：a national household survey[J].East Mediterr Health J，2007，13（5）：1170-1180.

[3] Ahmad I，Pahor A L.Carharts notch：a finding in otitis media with effusion[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2002，64：165-170.

[4]李洪路.分泌性中耳炎患者免疫状态及耳积液NO、IFN-γ、IL-2的变化研究[J].中国医药导报，2012，9（18）：42-43.

[5]刘强，叶春晖，吴健.幽门螺杆菌感染和环氧合酶-2表达在分泌性中耳炎患者相关性的研究[J].实用医学杂志，2010，26（21）：3918-3920.

[6] da Costa S S，Rosito L P，Dornelles C.Sensorineural hearing loss in patients with chronic Otitis media[J].Eur Arch Otorhinolaryngol，2009，266（2）：221-224.

[7]戴艳红，余万东，陸玲，等.成人分泌性中耳炎所致骨导听力下降的初步研究[J].听力学及言语疾病杂志，2010，24（22）：1023-1026.

[8]郭洁，梁象逢，陈穗俊，等.儿童与成人分泌性中耳炎的临床分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，21（1）：13-15.

[9] Nakagawa T，Matsubara A，Shiratsuchi H，et al.Intractable otitis media with eosinophils：importance of diagnosis and validity of treatment for hearing preservation[J].ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec，2006，68（2）：118-122.

[10]李翠娥，陶泽璋，周涛，等.儿童与成人分泌性中耳炎临床特征比较[J].中国耳鼻咽喉头颈科，2007，14（8）：451-453.

（收稿日期：2016-08-08）