跟骨骨折术后切口愈合不良临床分析

王跃辉　邹士平　程慧　董辉　朱小广

【摘要】 目的 总结跟骨骨折术后切口愈合不良的情况并对其原因进行分析。方法 统计分析行跟骨骨折手术416例（506足）， 出现跟骨术后切口愈合不良者36例（40足）， 切口愈合不良率7.9%。结果 36例（40足）患者在术后12 d内发生创缘皮肤坏死， 其中14例继发感染， 导致创口不愈合。创口不愈合在L形切口处的位置分布分别是：L形切口的远端13足， 交角处27足。所有创口经换药及二期处理后闭合， 其中19足直接缝合， 12足植皮， 9足行皮瓣转移术进行治疗。结论 跟骨骨折切口愈合不良的原因是多方面的， 做好术前准备、术中操作和术后管理方面的工作将会减少跟骨骨折术后切口愈合不良的发生。

【关键词】 跟骨骨折；并发症；临床研究

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.11.038

跟骨骨折术后切口愈合不良是骨科临床中的一个棘手问题， 减少跟骨骨折术后切口愈合不良在跟骨骨折治疗中有着重要的意义， 本院2010年6月～2014年5月间， 共行跟骨骨折手术416例（506足）， 出现跟骨术后切口愈合不良者36例（40足）， 切口愈合不良率7.9% ， 现将切口愈合不良的分析结果总结如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 统计分析本院2010年6月～2014年5月间， 跟骨骨折术后切口愈合不良患者36例（40足）， 其中男28例（31足）， 女8例（9足）；年龄18～48岁， 平均年龄38.5岁。其中高空坠落伤26例， 交通伤5例， 其他伤5例。术前常规进行跟骨侧位及轴位X线检查， 跟骨CT平扫加三维重建。采用跟骨骨折分类方法进行分析， 36例均为关节压缩型骨折， Bohler角均<10°。CT扫描后根据Sanders分型进行分类， 其中Ⅱ型12例， Ⅲ型19例， Ⅳ型5例。

1. 2 治疗方法

1. 2. 1 术前准备 患者入院后予以卧床制动、抬高患肢并同时应用冷敷配合甘露醇等脱水药物减轻足部肿胀。伤后6～11 d肿胀基本消退， 皮肤皱纹试验（+）， 于术前2 d开始备皮消毒。全部病例均为择期手术。

1. 2. 2 手术操作方法 手术采用腰硬联合麻醉， 单侧跟骨骨折取健侧卧位， 双侧骨折取俯卧位。术前患肢大腿放置气压止血带， 采用足部外侧L形切口， 全层切开皮肤及皮下组织， 直达跟骨外壁骨膜， 紧贴跟骨外侧壁进行骨膜下剥离。向上达距下关节水平， 向前显露直视下显露跟骰关节。跟骨后关节面粉碎较重时在复位过程中掀起跟骨外侧壁显露塌陷的关节面， 全面了解骨折移位情况再进行撬拨复位， 恢复Gissane角；跟骨结节处穿1枚斯氏针向下牵引， 恢复Bohler角， 术中运用C臂透视后确认关节间隙及 Bohler角恢复正常后用手法挤压尽量恢复跟骨宽度[1]。对于骨缺损较严重者， 缺损>2 cm3者[2]， 考虑进行植骨。复位满意后放置适合的跟骨解剖型钢板进行内固定。术后放松止血带， 逐层缝合切口， 在切口拐角处放置橡皮条引流。

1. 2. 3 术后处理 术后常规抬高患肢， 并进行常规抗炎及消肿治疗， 及时换药， 换药后对伤口适当加压包扎。术后2周常规拆线。如果出现愈合不良等情况， 及时予以相应处理， 并随时记录伤口愈合情况。伤口愈合标准按照传统的甲、乙、丙、丁级愈合标准判断， 甲级： 愈合优良， 无不良反应； 乙级： 指愈合处有炎症反应， 但未化脓； 丙级： 化脓、大血肿， 需作切开引流等处理； 丁级： 伤口裂开。

2 结果

36例（40足）患者在术后发生切口愈合不良， 创面在切口处的位置分布是：切口的远端13足， 交角处27足。所有创口经换药及二期处理后闭合， 其中19足直接缝合， 12足植皮， 9足行皮瓣转移术进行治疗。

3 讨论

跟骨骨折， 尤其是涉及跟骨关节面的粉碎性骨折， 往往导致跟骨高度和宽度的丢失以及关节面的不平整， 非手术治疗难以达到满意效果， 现在多采用切开复位的方法进行治疗。但手术处理不当也同时带来跟骨骨折术后切口皮缘坏死、切口感染等并发症的发生。据相关文献报道， 切口愈合不良率在10%左右[3]， 本院本组病例的不良率控制在8%左右， 低于国内文献报道。近年来， 本院经过临床探索和总结， 有效降低了不良率的发生， 现将相关经验总结如下。

3. 1 手术时机的选择 跟骨骨皮质较薄， 松质骨丰富， 骨折后容易出血形成周围软组织肿胀， 一期手术的时间应该控制在3周以内， 因此， 手术的时机非常关键。术前必须严格制动并采用冷敷配合脱水药物减轻足部肿胀， 并指导患者进行脚趾的被动和主动功能锻练。并密切观察肿胀情况及末梢循环， 在发现原肿胀的皮肤开始出现皱褶时表明静脉回流及淋巴回流逐渐通畅， 在此时手术效果最佳。

3. 2 切口愈合不良原因分析 通过跟骨骨折术后切口愈合不良患者进行分析， 通过总结认为和切口并发症的发生因素如下：①手术的L形切口选择应该按照相关解剖标志进行准确定位， 足底皮肤和足背皮肤的血液供应是两组不同的供血系统， 应仔细辨别足底和足背皮肤交界线“红白线”， 最佳的切口位置应位于腓动脉与胫后动脉两个血供区的交界处， 以确保切口的两侧都能得到较好的血液供应， 减少并发症的发生；②术中应全层切开皮肤及皮下组织， 直达跟骨外壁骨膜， 避免皮瓣和深筋膜的分离， 因分离过多会加重组织破坏， 并影响皮瓣的血供， 直接影响切口愈合；③术中注意“No-touch”技术的应用， 避免因为术区显露， 过度牵拉皮瓣， 搓伤皮瓣[4]， 以“No-touch”技术维持皮瓣牵开， 既可保护皮瓣血供， 又可避免腓骨肌腱腱鞘炎等并发症；④术中内固定物的选择宜用较薄的跟骨解剖钢板， 解剖钢板既能维持复位， 占用空间又小， 又能避免因内固定所引起切口内张力较大， 影响皮肤切口血运， 增加切口愈合不良率；⑤术后注意彻底止血， 术中应严密缝合皮下、皮肤两层组织， 并保证引流通畅。否则会引起皮瓣下积血、积液， 增加皮肤张力及感染率；⑥对于骨缺损较严重的跟骨骨折， 应考虑植骨， 自体骨移植具有组织相容性好、骨诱导能力好等优点， 但因来源有限， 手术取骨将增加额外的创伤并残留供骨区并发症等缺点。同种异体骨是常用的骨移植材料， 主要用于填充骨缺损， 以起到固定和支撑作用。但同种异体骨的存在会产生排异反应， 影响伤口的愈合[5]， 本组病例中有4例因同种异体骨的植入出现排异反应引起切口愈合不良；⑦尽量缩短手术时间， 因跟骨骨折需应用止血带， 手术时间过长， 不但影响组织的血液供应， 还可引起缺血后再灌注损伤， 并增加切口并发症的发生。本组切口不良患者有5例因骨折粉碎程度较重， 手术时间持续较长， 增加了切口愈合不良率的发生。造成跟骨骨折切口愈合不良的原因是多方面的， 只有通过做好术前准备， 术中精细操作， 术后细致管理等方面的工作， 才会减少跟骨骨折术后切口愈合不良的发生。

参考文献

[1] Swanson SA， Clare MP， Sanders RW. Management of intra-articular fractures of the calcaneus. Foot Ankle Clin， 2008， 13（4）：659-678.

[2] Sanders R， Fortin P， DiPasquale T， et al. Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures. Results using a prognostic computed tomography scan classification. Clin Orthop Relat Res， 1993（290）： 87-95.

[3] 黄洪斌， 鲍丰， 张根福， 等. 跟骨骨折术后创口不愈合原因分析及对策. 中华创伤骨科杂志， 2005， 7（3）：294-295.

[4] 俞光荣， 赵宏谋. 重视新鲜跟骨骨折的处理.中国骨伤， 2010， 23（11）：801-803.

[5] 杨辉， 唐三元， 李远辉， 等. 跟骨骨折内固定术后切口并发症初步分析.中国骨与关节损伤杂志， 2012， 27（2）：170-171.

[收稿日期：2015-12-23]