补肾益肺汤治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期肺肾气虚证的疗效及对肺功能和免疫功能的影响

王 君 王丽彦 赵会灵

(北京市第六医院中医科，北京 100007)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)在我国具有高患病率、高致残率、高病死率和高疾病负担的“四高”特点[1]。流行病学调查显示，我国40岁及以上人群COPD患病率为13.7%，患病人数接近1亿[2]。世界卫生组织(WHO)数据显示，我国COPD死亡率居各国之首，成为居民第3位主要死因，整体疾病负担已居我国疾病负担的第2位，并高于全球水平[3]。目前，临床对COPD稳定期多用长效β2受体激动剂、长期抗炎以及吸入糖皮质激素等治疗。然而，我国COPD患者多为中老年人，使用吸入药物时常受一些因素的限制，如肺部吸入药物的力气不足、装置使用和携带不方便，从而影响了治疗效果[4]。中医学认为，肺肾亏虚为COPD稳定期的主要病机，治以补肾益肺为主[5-6]。另有研究发现，肺康复治疗能提高COPD患者的肺功能[7]。本研究在常规西药联合肺康复治疗基础上加补肾益肺汤治疗COPD稳定期肺肾气虚证50例，并与常规西药联合肺康复治疗50例对照，观察临床疗效及对患者肺功能和免疫功能的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月—2021年1月北京市第六医院呼吸科COPD稳定期肺肾气虚证住院患者100例，按照随机数字表法分为2组。治疗组50例，年龄42～70岁，病程6个月～21年。对照组50例，年龄39～70岁，病程6个月～19年。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断标准：参照《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版) 》，结合临床症状，并经肺功能检测、血气分析及胸部CT确诊为COPD稳定期[8]。中医诊断标准：参照《慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南(2011版)》中肺肾气虚证的诊断标准[9]。

1.2.2 纳入标准 符合上述西医诊断标准及中医辨证标准；年龄18～70岁；GOLD分级1～4级；既往无呼吸道疾病手术史；生命体征平稳，意识清楚；患者对本研究知情并签署同意书；本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2.3 排除标准 对本研究所用药物过敏者；合并恶性肿瘤者；支气管哮喘、支气管扩张、肺气肿、肺结核、肺肿瘤等其他肺部疾病者；合并严重心血管疾病、免疫性疾病及精神疾病患者；妊娠期及哺乳期患者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予常规西药联合肺康复治疗。①西药治疗。茶碱缓释片(广州白云山光华制药股份有限公司，国药准字H44020002，规格0.1 g×24片)0.1 g，每日2次口服。沙丁胺醇气雾剂[重庆科瑞制药(集团)有限公司,国药准字H50020453,规格100 μg×200揿]，每次吸入100～200 μg(1～2揿)，必要时可每隔4～8 h吸入1次，但24 h内最多不超过8揿。②肺康复治疗。根据患者自身情况进行步行、慢跑、蹬车等有氧耐力训练，每日1～2次，每次30 min。训练过程中由医师教授患者缩唇呼吸和腹式呼吸，每次5 min，每日1次。训练遵循循序渐进的原则，以患者不感到疲劳为宜，连续训练3个月。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上加补肾益肺汤加减治疗。药物组成：黄芪20 g，党参15 g，白术15 g，熟地黄15 g，山茱萸12 g，五味子9 g，菟丝子12 g，淫羊藿15 g，炙甘草6 g。加减：痰多者加橘红12 g、法半夏12 g；咳嗽剧烈者加款冬花12 g、紫菀12 g；面唇紫绀明显者加丹参15 g、当归12 g；舌红苔少，低热阴伤者加生地黄15 g、玉竹12 g、麦冬12 g；舌淡、怕冷者加干姜15 g、桂枝12 g；气喘较甚者加麻黄6 g、枳壳10 g。1剂，水煎2次，取汁300 mL，分早、晚2次温服。

1.3.3 疗程 2组治疗时间均为1个月。

1.4 观察指标及方法

1.4.1 中医证候评分 比较2组治疗前后主症(喘息、气短、乏力、腰膝痠软、神疲)、次症(自汗、恶风、面目水肿、耳鸣、夜尿多、胸闷、舌体胖大、咳而遗溺)评分变化。采用4级评分法，根据各证候无、轻、中、重度分别记0、1、2、3分[10]。

1.4.2 肺功能 分别于治疗前后采用四川思科达科技有限公司生产的肺功能检测仪对2组患者进行肺功能测试，比较2组最大呼气峰流速(PEF)、肺活量(FVC)、第1 s用力呼气容积(FEV1)、FEV1/ FVC。

1.4.3 运动耐力 采用6 min步行距离(6MWD)(患者以最快速度步行，以不引起气促、加重呼吸为度，在6 min内所行走的距离) 评价2组治疗前后运动耐力，6MWD越长表示运动耐力和肺功能越好。

1.4.4 免疫功能 治疗前后采集2组患者肘静脉血3 mL，用流式细胞仪(贝克曼库尔特有限公司)检测CD3+、CD4+、CD8+水平，并计算CD4+/ CD8+值。

1.5 疗效标准 显效：治疗后呼吸困难、咳嗽、喘息等临床症状及肺功能明显改善；有效：治疗后呼吸困难、咳嗽、喘息等临床症状及肺功能有所改善；无效：治疗后呼吸困难、咳嗽、喘息等临床症状及肺功能与治疗前相比无明显改善，甚至加重[11]。总有效率=显效率+有效率。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 见表2。

表2 2组临床疗效比较 例(%)

由表2可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.2 2组治疗前后中医证候评分比较 见表3。

表3 2组治疗前后中医证候评分比较 分，

由表3可见，治疗后2组中医证候各项评分及主症、次症总分均较本组治疗前下降，且治疗组均低于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.3 2组治疗前后肺功能指标变化比较 见表4。

由表4可见，治疗后2组PEF、FVC、FEV1、FEV1/FVC均较本组治疗前提高，且治疗组高于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

表4 2组治疗前后肺功能指标变化比较

2.4 2组治疗前后6MWD比较 见表5。

表5 2组治疗前后6MWD比较

由表5可见，治疗后2组6MWD均较本组治疗前延长，且治疗组长于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.5 2组治疗前后免疫功能指标变化比较 见表6。

表6 2组治疗前后免疫功能指标变化比较

由表6可见，治疗后2组患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均较本组治疗前提高，且治疗组CD3+、CD4+、CD4+/ CD8+均高于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。2组CD8+水平治疗前后组内及治疗后组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

COPD是一种以气流受限为特征的呼吸系统疾病，且气流受限不完全可逆，主要累及气道、肺实质以及肺血管等。目前COPD的确切病因尚不明确，但多认为与气道、肺部对气雾等有害气体的异常炎性反应有关，炎症是COPD进展的核心机制[12]。吸烟是导致COPD最常见的危险因素。烟草中含焦油、尼古丁等化学物质，可损伤气道上皮细胞和纤毛运动，使支气管黏液腺和杯状细胞增生肥大，气道净化能力下降，诱发COPD[13]。COPD起病缓慢，病程较长，急性期以持续性气流受限为主要特征，经规范治疗后进入稳定期。但COPD稳定期患者肺通气功能尚未完全恢复，仍需持续用药以控制病情，改善临床症状，提高活动耐力，减少急性加重次数。茶碱缓释片是茶碱类药物，可通过舒张支气管平滑肌改善呼吸困难症状。沙丁胺醇气雾剂是临床上常用的β2肾上腺素能受体激动剂，采用吸入的方法局部用药，可使药物在气道局部发挥药效，在扩张支气管的同时抑制内源性物质和炎症介质的释放，减少分泌物，改善呼吸道症状。1998年WHO将肺康复治疗列为COPD的主要治疗手段，2013年COPD全球策略中推荐肺康复治疗为COPD稳定期患者的主要非药物治疗手段。肺康复治疗包括腹式呼吸、缩唇呼吸、有氧运动等，可增强气道内压和阻力，促进肺内残气量排出，增大呼气量，改善气体交换频率，从而提高肺通气功能。相关研究证实，肺康复治疗可改善COPD稳定期患者肺功能，提高生活质量，运动康复持续8～12周，患者获得的益处可持续2年[14]。

COPD属中医学“肺胀”“喘证”等范畴，最早记载见于《内经》“肺胀者，虚满而喘咳”。中医学认为，COPD稳定期以虚为主，其中肺肾气虚最为常见[15]。肺主气，司呼吸，主宣发肃降，通调水道；肾主藏精纳气，为气之根。慢性肺系疾病迁延不愈，肺气亏虚，卫外不固，外邪乘虚袭肺，致肺主气功能失常，不能敛降，肺气胀满；肺病日久，累及肾脏，肾不纳气，水气无主，久之则上泛为痰，动则喘息。补肾益肺汤方中黄芪、党参健脾气，益肺气，扶正固本；白术益气健脾，燥湿化浊；山茱萸、五味子收敛固涩，补肾纳气，敛肺止咳；熟地黄补血养阴，填精益髓；菟丝子补肾固元，滋阴益精；淫羊藿补肾助阳，纳气平喘；甘草调和诸药。痰多者加橘红止咳化痰，法半夏燥湿化痰；咳嗽剧烈者加紫菀温肺止咳、润燥，款冬花止咳化痰；面唇紫绀加丹参、当归活血化瘀；低热阴伤加生地黄清热凉血、养阴生津，玉竹滋阴润肺、养胃生津，麦冬养阴生津、润肺清心、安神；舌淡、怕冷者加干姜温中散寒、回阳通脉、温肺化饮，桂枝发汗解表、温经通阳；气喘较甚者加麻黄宣肺平喘，枳壳理气宽中。本研究结果显示，治疗后治疗组总有效率明显高于对照组(P<0.05)，中医证候各项评分及主症、次症总分均低于对照组(P<0.05)。证明在常规西药联合肺康复治疗基础上加用补肾益肺汤能够改善COPD稳定期肺肾气虚证患者临床症状，提高治疗效果。

COPD患者肺功能呈进行性持续下降，随之引起呼吸困难和运动耐力下降。PEF、FEV1、FEV1/FVC、FVC是临床上常用的肺功能评价指标[16]。6MWD不仅能反映机体的运动耐力，而且还与肺功能相关性较好，可以反映肺功能状态[17]。研究发现，COPD患者预后情况与肺功能具有明显相关性[18]。本研究结果显示，治疗后治疗组PEF、FVC、FEV1、FEV1/FVC、6MWD均高于对照组(P<0.05)。证实加用补肾益肺汤能改善COPD稳定期肺肾气虚证患者肺功能，与龙馨等[19]研究结果相似。

COPD主要由过度炎性反应和细胞免疫功能紊乱导致，且随着患者病情的加重，机体免疫功能逐渐下降[20]。所以，免疫功能与COPD的转归和病情发展密切相关。T淋巴细胞是人体主要的免疫细胞，其包括CD4+、CD3+、CD8+等细胞亚群，免疫功能降低时，CD4+/CD8+也会相应降低。相关研究证实，随着 COPD 分级的增加，COPD 患者CD3+及 CD4+/CD8+水平逐渐降低，与肺功能指标呈正相关[21]。本研究结果显示，治疗后治疗组CD3+、CD4+、CD4+/ CD8+均高于对照组(P<0.05)。证实加用补肾益肺汤能够提高COPD稳定期肺肾气虚证患者免疫功能，与宋丽华等[22]研究结果相似。

综上所述，对COPD稳定期肺肾气虚证患者在常规西药联合肺康复治疗基础上加用补肾益肺汤治疗，能减轻临床症状，提高临床疗效，改善患者肺功能，提高机体免疫功能，值得临床推广应用。