真武汤联合沙库巴曲缬沙坦钠对射血分数降低型心力衰竭阳虚水泛型Toll样受体4/核因子κB信号通路的影响※

黄 静 庄光彤

(成都中医药大学附属第三医院心血管病科，四川 成都 611730)

心力衰竭(以下简称心衰)是各类心血管疾病的终末期表现及最主要死因，目前临床多以血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻断剂治疗为主，虽然可有效改善患者预后，但再住院率、病死率较高[1]。中医学无心衰病名，但《内经》中有“心痹”“心胀”“心咳”等相似描述，多数医家认为，该病初期多以心气虚为主，发病日久可造成阳气虚衰，加重喘促、水肿等症状。从心衰的病理特点来看，水湿及痰饮是临床治疗的重点。随着中医学的发展，中医药及中西结合治疗心衰取得了显著进展[2]。沙库巴曲缬沙坦钠为血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂，能抑制醛固酮系统过度激活，保护心脏，降低心衰患者心血管病死亡风险20%或降低心衰住院率21%[3]。真武汤为《伤寒论》中的经典名方，具有温经助阳、祛寒化湿的功效，方奕芬等[4]用其治疗舒张性心衰阳虚水泛证取得了满意效果。射血分数降低型心衰以左心室射血分数(LVEF)<40%为主要特点，患者可有呼吸困难、乏力、水肿等临床表现，生活质量和生命受到严重影响。本研究在常规抗心衰治疗的基础上采用真武汤联合沙库巴曲缬沙坦钠治疗射血分数降低型心衰阳虚水泛型60例，并与安慰剂联合沙库巴曲缬沙坦钠治疗60例对照，观察对患者Toll样受体4/核因子κB(TLR4/NF-κB)信号通路的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年3月—2021年3月成都中医药大学附属第三医院心血管内科住院的射血分数降低型心衰阳虚水泛型患者120例，按照随机数字表法分为2组，每组各60例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 2组一般资料比较 例(%)

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断标准：参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[5]，有心衰临床症状或体征，LVEF<40%。中医诊断标准：参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]中心力衰竭阳虚水泛型的诊断标准。主症：心悸气喘或不得卧，咯吐泡沫痰，面肢水肿，畏寒肢冷；次症：烦躁汗出，颜面灰白，口唇青紫，尿少腹胀，或伴胸水、腹水；舌象、脉象：舌黯淡或黯红，苔白滑，脉细促或结代。

1.2.2 纳入标准 符合上述中、西医诊断标准；LVEF<40%，血浆脑钠肽(BNP)>400 pg/mL；美国纽约心脏协会(NYHA)[5]心功能分级为Ⅲ、Ⅳ级；年龄≥18周岁；近2周内未接受其他任何中医治疗；患者和(或)家属对本研究知情且签字同意；研究经医院医学伦理委员会审批通过。

1.2.3 排除标准 合并严重肝肾功能不全、脑血管疾病或恶性肿瘤者；有未行手术治疗的瓣膜性心脏病、先天性心脏病，或活动性心肌炎及其他继发性和浸润性心肌病；有症状的心动过缓或Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞，且未安装起搏器；精神障碍不能配合完成治疗者；预计生存时间<1年；妊娠期或哺乳期女性，或未采取避孕措施的育龄期女性；严重过敏体质者。

1.2.4 剔除标准 由于患者隐瞒或研究者失误等原因导致的误纳入者；依从性差，不能遵医嘱服药及完善检查，不能按时随访致无法对试验指标数据进行采集者；在研究过程中，患者自行服用其他药物或进行其他治疗(包括中药和西药，以及物理、化学疗法等任何其他治疗方式)，从而对试验结果产生影响者；各种不可抗因素导致研究数据无法采集齐全，影响研究结果者。

1.2.5 终止标准 治疗中出现严重不良事件，突发严重疾病需抢救者；服药1周以上，患者临床症状持续加重需调整治疗方案者；研究中发现重大安全隐患，或其他不可抗因素影响试验应及时终止。

1.2.6 脱落标准 患者失访；出现药物过敏或其他严重不良事件者；研究过程中，患者自行停止服药，或拒绝随访，或主动要求退出。

1.3 治疗方法 2组均予常规抗心衰治疗。调节患者情绪，控制、监测体质量，改善生活方式，控制血脂，限制钠盐摄入(<3 g/d)，戒烟戒酒，适当运动。使用利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、洋地黄制剂、醛固酮受体拮抗剂、螺内酯等药物治疗，并根据患者病情调整药物用量。治疗期间注意观察患者心率、血压、血钾及肾功能情况。

1.3.1 治疗组 予真武汤联合沙库巴曲缬沙坦钠治疗。在停用血管紧张素转换酶抑制剂和(或)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 36 h后予沙库巴曲缬沙坦钠片(Novartis Pharma Stein AG，国药准字J20190001，规格50 mg)，起始剂量为25 mg，每日2次口服，之后每2～4周剂量加倍，根据患者血压耐受程度逐渐调整用量至个体最大耐受剂量，或达靶剂量(200 mg)，每日2次。真武汤药物组成：茯苓9 g，白芍9 g，生姜9 g，白术6 g，制附子3 g。1剂，由成都中医药大学附属第三医院智能免煎药房制成免煎剂型，每次12 g加100 mL温水冲服，每日3次。中药、西药服药时间间隔30 min。

1.3.2 对照组 予安慰剂联合沙库巴曲缬沙坦钠治疗。沙库巴曲缬沙坦钠用法同治疗组。安慰剂为淀粉制剂，剂型、外观同真武汤一致，由成都中医药大学附属第三医院智能免煎药房制备，服用方法同治疗组。

1.3.3 疗程 2组均连续治疗8周，期间连续服用药物，不间断。

1.4 观察指标及方法 比较2组治疗前、治疗4周、治疗8周中医证候(心悸、气短、水肿、畏寒肢冷)评分、心功能相关指标[LVEF、左心室舒张末期内径(LVEDD)、左心室收缩末期内径(LVESD)、BNP]、外周血炎症相关指标[C反应蛋白(CRP)、白细胞介素6(IL-6)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)]水平及TLR4、NF-κB p65蛋白表达情况。①根据患者实际情况对心悸、气短、水肿、畏寒肢冷分别评分0～3分，评分越高则症状越严重[6]。②分别采集2组患者空腹静脉血，采用化学发光免疫法(雅培i-2000 SR全自动化学发光免疫分析仪)检测血浆BNP水平；采用放射免疫法(试剂盒由北京普朗新技术有限公司提供)检测IL-6、TNF-α水平；采用免疫比浊法(试剂盒由深圳晶美生物技术有限公司提供)检测CRP水平；采用蛋白免疫印迹法(试剂盒由Affinity Biosciences公司提供)检测TLR4、NF-κB p65蛋白表达水平，以β-action作为内参，抗体稀释倍数按照试剂盒(北京中杉金桥生物技术有限公司)说明书进行，用Image J图像处理软件测定各条带灰度值，蛋白表达水平以目的蛋白条带灰度值/内参条带灰度值表示。③采用飞利浦EPIQ7C全数字化彩色多普勒超声诊断仪(探头型号S5-1，探头频率3.5～5.5 MHz)检测LVEF、LVEDD、LVESD。

1.5 疗效标准[6]显效：治疗后心衰基本控制或心功能提高2级以上，中医证候积分减少≥70%；有效：心功能提高1级但不及2级，中医证候积分减少≥30%，<70%；无效：心功能提高不足1级，中医证候积分减少<30%；加重：心功能恶化1级或1级以上，中医证候积分高于治疗前。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组病例完成情况 治疗期间2组均无剔除、终止、脱落病例。

2.2 2组临床疗效比较 见表2。

表2 2组临床疗效比较 例(%)

由表2可见，2组总有效率比较差异无统计学意义(χ2=2.502，P=0.114)。

2.3 2组中医证候评分比较 见表3。

由表3可见，治疗4、8周2组心悸、气短、水肿、畏寒肢冷评分均较本组治疗前降低，且治疗组均低于对照组同期，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

表3 2组中医证候评分比较 分，

2.4 2组心功能相关指标比较 见表4。

表4 2组心功能相关指标比较

由表4可见，治疗4、8周2组LVEF均较本组治疗前升高，LVEDD、LVESD、BNP均较本组治疗前降低，比较差异均有统计学意义(P<0.05)，但治疗4、8周2组LVEF、LVEDD、LVESD、BNP组间同期比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.5 2组外周血炎症相关指标水平比较 见表5。

表5 2组外周血炎症相关指标水平比较

由表5可见，治疗4、8周2组CRP、IL-6、TNF-α水平均较本组治疗前降低，且治疗8周治疗组CRP、IL-6、TNF-α水平均低于对照组同期，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.6 2组外周血TLR4、NF-κB p65蛋白表达比较 见表6。

表6 2组外周血TLR4、NF-κB p65蛋白表达比较

由表6可见，治疗4、8周2组患者外周血TLR4、NF-κB p65蛋白表达均较本组治疗前降低，且治疗组均低于对照组，但比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

射血分数降低型心衰以心室收缩障碍为主要特征，多发于老年群体，具有发病率高、再住院率高、治疗难度大、预后效果差等特点。近年来随着相关药物的不断更新，该病的治疗取得了长足的发展，但长期使用可能对患者肝肾功能造成一定的损害[7]。

根据患者临床症状，中医学将射血分数降低型心衰归属于“胸痹”“心悸”“水肿”“喘促”等范畴。《素问·逆调论》载“若心气虚衰，可见喘息持续不已”“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也”。中医学认为该病初期多以心气虚为主，久病及阳，心阳虚衰，水湿停聚，瘀血内阻，导致心脉不通，出现胸闷、气短、喘促、水肿等症状。而水湿、瘀血病理产物又能影响机体阳气的生成和运转，阻塞气血运行，进一步加重心气、心阳虚衰，病久不愈，累及肺、脾、肾，肺失通调，脾失运化，肾失开阖，三焦气化不利，水停湿聚，形成阳虚水泛证。故阳气虚衰、水湿内阻是其主要病机，为本虚标实之证，本虚为气虚，标实为水湿、痰饮，病位在心，与肝、脾、肾等密切相关，治宜温阳益气，利水渗湿。真武汤为治疗脾肾阳虚、水湿泛溢证的代表方，小便不利、四肢困重或水肿、舌淡胖、苔白、脉沉是其主要辨证要点。《伤寒论》82条曰：“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”316条载“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之”。方中附子辛甘性热，能助心阳，温脾阳，补肾阳，化气行水，温运水湿，散寒止痛，为君药。臣以茯苓渗湿利水，白术健脾补气燥湿，使水邪从小便去。佐以生姜温胃散寒行水，既可助附子温阳散寒，又合茯苓、白术宣散水湿；加白芍去水气，利膀胱，柔肝止痛，还能制约附子温燥伤阴。诸药合用，共奏温阳利水之功，且可久服缓治。本研究结果显示，治疗组临床总有效率高于对照组，但比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗4、8周中医证候各项评分均低于对照组(P<0.05)。提示真武汤联合沙库巴曲缬沙坦钠能改善射血分数降低型心衰阳虚水泛证患者临床症状，分析原因为真武汤有温阳、利水、燥湿的功效。

心功能减退是导致射血分数降低型心衰发生发展的主要原因之一，左心室收缩产生的压力是心脏向动脉射血的主要动力。沙库巴曲缬沙坦钠可以延缓心室重构，扩张心血管，促进尿钠排泄，以改善心功能，有效控制患者病情[8]。真武汤具有温阳化气行水之功，气行则血行。且现代药理学研究亦证明，附子中的有效成分具有较强的强心作用，能减少血管阻力，降低外周血压[9]；干姜中的姜酚类物质能兴奋心脏，扩张血管[10]；白术能减少水、钠重吸收，且能扩张血管，降低血压[11]。心脏外周阻力减低，心肌兴奋，则LVEF增加；血压循环改善则LVEDD、LVESD降低,最终减少心肌细胞对BNP的合成分泌。本研究结果显示，治疗4、8周2组LVEF、LVEDD、LVESD、BNP组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，但均较本组治疗前显著改善(P<0.05)。可见真武汤联合沙库巴曲缬沙坦钠可促进患者心功能恢复，后期延长观察时间可能能得到更显著的效果。

炎症因子的激活及过度表达是导致心肌损伤、心室重构及心功能恶化的重要生物过程。有研究显示，炎症相关因子CRP、IL-6、TNF-α的表达水平与心衰患者的心功能分级及预后密切相关[12]。本研究结果显示，治疗8周，治疗组CRP、IL-6、TNF-α水平均低于对照组(P<0.05)。分析原因为白芍中有效成分芍药总苷能降低IL-6、TNF-α等炎症因子水平[13]；附子能改善毛细血管通透性，发挥抗炎作用[14]；白术可通过提高机体免疫力发挥抗炎作用[15]。

TLR/NF-κB信号通路是炎症形成的主要信号通路。其中NF-κB在细胞凋亡和增殖、免疫应答、病毒复制和炎性反应等过程中均发挥着作用，可促进TNF-α、IL-6等炎症因子的释放，引发心肌损伤[16]。NF-κB p65是NF-κB家族中的重要成员之一，其磷酸化后从胞浆进入胞核，从而激活相关基因转录，诱导炎症因子释放。有研究证实，NF-κB p65在心肌组织炎症中表达上调[17]。TLR是天然免疫系统中最重要的模式识别受体(PRR)，可通过NF-κB等多种信号传导通路促进炎症因子释放，诱发炎性反应并诱导相关靶细胞凋亡。其中TLR4是早期激活心肌缺血再灌注损伤的先天免疫应答的中心，且许多研究亦证实，TLR4及其相关信号传导通路参与了心衰的发生、发展[18]。本研究结果显示，治疗4、8周治疗组外周血TLR4、NF-κB p65蛋白水平低于对照组，虽然2组组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，但亦在一定程度上证实了真武汤在控制炎症信号通路传导，减轻炎性反应，控制病情进展方面的价值。推测可能是芍药苷能抑制TNF-α诱导的人真皮微血管内皮细胞趋化因子mRNA的表达，并抑制NF-κB向核转运[13]；附子中的有效成分去甲乌药碱可抑制NF-κB活化，且附子水提物对NF-κB信号传导通路也有抑制作用[19]。后期可扩大样本量，延长观察时间，以提高研究准确性。

综上所述，真武汤联合沙库巴曲缬沙坦钠治疗射血分数降低型心衰阳虚水泛型可有效改善患者中医证候及心功能，减轻炎性反应，下调TLR4、NF-κB p65蛋白水平，临床疗效确切。