外伤致椎动脉夹层性脑梗死1 例并文献复习

陈慧君

（定西市人民医院神经内科，甘肃定西 743000）

颈部动脉夹层（cervical artery dissection, CAD）是目前临床上引发青年缺血性脑卒中的仅次于动脉粥样硬化的最常见病因，其病因可能包括咳嗽、感染、外伤、剧烈运动和家族遗传等，其中外伤是CAD 的重要危险因素[1-2]。 近年来，由于CAD 的发病率逐年增高，其高致死率和高致残率的现状引起了临床工作者的重视。 CAD 引发的血管狭窄是脑卒中发生的主要原因之一，这是因为管腔狭窄所造成的血流动力学改变会进一步导致血栓的形成，而附壁血栓的脱落则会造成远端血管的缺血梗死[3]。 椎动脉夹层（vertebral artery dissection, VAD） 仅占缺血性脑卒中的2%，但却是45 岁以下青壮年人群的主要病因，约占10%～25%[4]。 与颈动脉疾病相比，椎动脉疾病目前受到的关注较少[5]。基于此，该文报道了1 例因外伤形成的椎动夹层导致脑梗死的青年男性病例，就其临床、影像、治疗及预后特征进行分析，为该病的临床诊治分享经验。

1 病历摘要

患者，27 岁男性，主因“右侧肢体麻木无力伴言语不清1 d”于2020 年8 月30 日就诊于定西市人民医院神经内科。患者自诉入院前1 d 因头部外伤后出现右侧肢体麻木、无力症状，以上肢为著，右上肢抬举稍困难，右手握力稍差，右下肢行走拖曳，伴言语不清。 就诊于定西市人民医院门诊，头颅MR 提示左侧颞叶及丘脑脑梗死，双侧上颌窦、筛窦炎，门诊以“脑梗死”收住。患者自发病以来神清，精神欠佳，无恶心、呕吐，无头晕头痛，无意识丧失，食欲及睡眠尚可，大、小便正常，体重无明显增减。 既往体健，无特殊病史，否认高血压、糖尿病、精神疾病、重大精神创伤史及手术、外伤史。患者未婚，个人史、旅居史、家族遗传史无异常。

入院时查体：体温：36.2℃，脉搏：84 次/min，呼吸频率：20 次/min，血压:124/80 mmHg。神清，精神欠佳，智能基本正常，言语欠流利，查体合作，问答切题。 双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球各向运用均灵活，双侧额纹、眼裂、鼻唇沟、口角基本对称，无吞咽困难及饮水呛咳，软腭动度对称，咽反射存在，伸舌居中，无舌肌萎缩及纤颤，颈软、无抵抗，Brudzinski 征（-），Kernig 征（-）。心肺腹未查及明显阳性体征，右侧肢体痛、温、触觉及关节位置觉、音叉震动觉减退，右侧上肢肌力4 级，右下肢肌力5-级，左侧肢体肌力5级，肌张力未见明显改变，腱反射（++），右侧Babinski征、Chaddock 征 （+）， 双侧Oppenheim 征、Hoffmann征、Gordon 征未引出，无括约肌障碍。

辅助检查： 全脑血管造影术提示右侧椎动脉V4段夹层并血管狭窄、狭窄率约为90%、前向血流2a 级(图1A)； 头颅MRI 提示左侧颞叶及丘脑脑梗死 （图1B）；头颅MRA 提示左侧大脑后动脉P1 段远端以远闭塞，右侧椎动脉未显影；心电图提示窦性心律，左心室高电压；胸部CT 提示左肺上叶舌段纤维灶；心脏彩超提示三尖瓣少量返流；上腹部彩超、颈动脉彩超未提示明显异常；实验室化验提示血常规、血凝四项、溶栓三项、电解质、血脂、C 反应蛋白、心肌酶[天门冬氨酸氨基转移酶 （aspartate aminotransferase, AST）]、抗O[抗链球菌溶血素“O”（anti-streptolysin O, ASO）+类风湿因子（rheumatoid factor, RF）]、肾功、病房肝功、葡萄糖测定、血同型半胱氨酸、红细胞沉降率测定、感染全项、甲功五项、抗核抗体（antinuclear antibody，ANA）谱大致正常。

图1 治疗前

诊断及治疗：由于患者为青年男性且既往无脑血管病相关危险因素暴露史，因此综合以上发病症状体征，结合各项辅助检查结果，最终诊断为“外伤性椎动脉夹层性脑梗死”。

治疗：给予患者双联抗血小板聚集药物，即阿司匹林肠溶片 （拜耳医药保健有限公司， 国药准字J20171021，规格：100 mg）口服，0.1g/次，1 次/d 及氯吡格雷片[赛诺菲（杭州）制药有限公司，国药准字H20056410，规格：75 mg]口服，75 mg/次，1 次/d；同时给予患者阿托伐他汀钙片（辉瑞制药有限公司，国药准字H20051407，规格：10 mg）口服，20 mg/次，1 次/d，调脂。 治疗3 个月后复查。

3 个月后复查，全脑血管造影提示右侧椎动脉V4段轻度狭窄，狭窄率约为10%，前向血流为3 级（图2A）；头颅MRI 提示左侧颞叶及丘脑病灶消失（图2B）。

图2 治疗后

2 讨 论

青年脑卒中是指在45 岁以下青壮年人群中发生的脑卒中。 由于生活方式的改变，青年脑卒中目前呈现出了发病率逐年上升的危险态势，该病具有致残率高、死亡率高的特点，会给患者及其家庭带来长期的心理、身体、经济负担和严重的社会后果，已成为全球范围内临床工作者和社会群众重点关注的严重健康问题[6-7]。CAD 是青年脑卒中的重要原因，研究表明CAD 所导致的急性缺血性脑卒中占该年龄段的7.49%[8]。 该文所报道的外伤致椎动脉夹层导致血管狭窄，进而引起缺血性脑卒中的病例则更为少见。 患者年龄27 岁，符合CAD 所致缺血性脑卒中的高发人群特征， 由于外伤出现了右侧肢体活动能力下降，精神欠佳，言语欠流利，经综合诊断为椎动脉夹层致狭窄导致脑梗死。

椎动脉夹层的病因可分为遗传因素和外源性因素，遗传因素包括先天性结缔组织发育不良综合征（Ehlers-Danlos 综合征）、肌纤维发育不良（Fibromuscular dysplasia, FMD）、高同型半胱氨酸血症（Hyperhomocy steinaemia）等；外源性因素包括外伤、头颈部活动性损伤等[6]。上述各种原因都可以导致椎动脉损伤，椎动脉损伤引起缺血性脑卒中的机制分为直接和间接，前者是血管撕裂压迫周围组织而导致局部缺血；后者是血液冲入管壁之间形成夹层，进而出现血肿压迫造成椎动脉狭窄，继发血栓形成同样加重椎动脉狭窄[9-10]。该文中的患者是在无明显高危因素的情况下，因外伤导致椎动脉夹层造成脑梗死，属于外源性因素。 椎动脉狭窄的常见临床表现有平衡障碍、头晕、复视、语言障碍和双侧同向偏盲等； 较不常见的症状有眼球震颤、皮质性失明、短暂性全身性失忆、恶心、呕吐、枕部头痛和双侧运动和/或感觉缺陷等[5]。该例患者最初的临床表现是肢体活动度下降， 语言欠流畅及精神欠佳，与上述一些常见症状相符，但也存在一些不同，可能是由于个体差异及患者椎动脉狭窄的原因是动脉夹层，和单纯狭窄所导致的情况存在差异。

全脑血管造影 （digital subtraction angiography,DSA）是目前诊断脑动脉夹层的“金标准”，但DSA 价格高昂， 且具有造影剂引起过敏反应致死的巨大风险，限制了其临床使用范围。随着技术的更新与发展，越来越多的现代成像技术得以应用于诊断颈部血管夹层， 如磁共振血管造影技术 （magnetic resonance angiography, MRA）、 计算机断层血管造影技术（computed tomography angiography, CTA）、 经颅多普勒成像技术（transcranial doppler, TCD）中的微栓子检测技术 （microembolus signal, MES）、 磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI)中的扩散加权成像（diffusion weighted imaging, DWI）等[11]。该病例采用头颅MRI 检查提示左侧颞叶及丘脑脑梗死， 左侧大脑后动脉P1 段远端以远闭塞；全脑血管造影术提示右侧椎动脉V4 段夹层并血管狭窄[12-14]。 目前，脑动脉夹层的治疗方法主要包括溶栓治疗、 抗血小板抗凝治疗、血管内介入治疗及外科手术治疗等，对于没有症状的动脉夹层不需要治疗[15]。 该病例选择采用抗血小板聚集与调脂治疗的综合治疗方案，治疗3 个月后复查DSA 提示右侧椎动脉V4 段轻度狭窄，狭窄率约为10%，前向血流为3 级。

综上所述，在临床工作中遇到具有外伤史的青年脑梗死患者，在其危险因素较少，伴有肢体活动异常，精神语言欠佳时，应考虑是否存在颈动脉夹层，并给予积极治疗以恢复血流，避免病情加重。