改良动态反馈训练结合患肢抚触对踝关节骨折术后患者步行功能、平衡功能及疼痛程度的影响

陈红芹

（邹城市人民医院骨科，山东济宁 273500）

踝关节结构较为特殊，发生骨折后常伴随软组织损伤，对患者日常生活造成严重影响[1]。 目前，内固定手术是临床治疗踝关节骨折的常用措施，可使骨折部位结构恢复正常。 但手术具有一定的创伤性，术后骨折部位血液淤积，可导致踝关节肿胀，进而引起步行功能、平衡功能障碍。 此外，踝关节处皮下组织较少，骨折患者需忍受较为剧烈的疼痛，影响患者康复训练的进行[2-3]。 改良动态反馈训练依据踝关节术后康复的循证规律，指导患者进行康复训练，并通过动态跟踪记录和反馈，不断强化训练，可循序渐进帮助患者恢复正常生活[4]。 抚触是通过抚触者双手对患者非特定部位皮肤进行有技巧的触摸，将温和的良好刺激通过皮肤触觉感受器传入中枢，以使患者身心放松。 该研究选择邹城市人民医院2018 年5 月—2020 年5月收治的72 例踝关节骨折术后患者为对象， 通过分组对照，探讨改良动态反馈训练结合患肢抚触对其康复的影响。 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择邹城市人民医院收治的72 例踝关节骨折术后患者为研究对象。 纳入标准：均经X 线片确诊；初次踝关节骨折，均为单侧骨折；术后生命体征稳定。排除标准：患肢皮肤破损者；孕妇；无法展开康复锻炼者；无法正常沟通者；伴有患肢皮肤破损者；术后6 h麻醉未苏醒者。该研究获邹城市人民医院医学伦理委员会批准，患者均知情且同意。

按随机数字表法将所有患者分为对照组（36 例）和观察组（36 例）。 对照组中男21 例，女15 例；年龄24～69 岁，平均年龄（42.73±3.92）岁；病程8～35 h，平均病程（22.58±4.26）h；骨折侧别：左侧19 例，右侧17例；体质量指数（body mass index，BMI）19～27 kg/m2，平均BMI（23.14±1.02）kg/m2。 观察组中男22 例，女14例；年龄23～67 岁，平均年龄（42.68±3.89）岁；病程10～37 h，平均病程（22.61±4.30）h；骨折侧别：左侧20例，右侧16 例；BMI 19～28 kg/m2，平均BMI（23.19±1.04）kg/m2。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组进行常规康复训练。术后4～6 d 患者疼痛缓解后，指导其最大限度屈伸踝关节，每次15 min 左右，每天3 次；根据患者病情及耐受程度在手术2 周后，指导其循序渐进进行直腿抬高、踝关节内外翻、部分负重、完全负重等训练。 持续干预6 个月。

观察组采用改良动态反馈训练结合患肢抚触，具体如下：（1）患肢抚触。于术后当日晚7:00～9:00 进行，该时间段患者心情比较平稳放松，对外界刺激反应最好；抚触前保持病房安静、舒适，室内温度控制在18～22℃，同时控制病房内人员进出，以防发出噪音干扰患者；在患者患肢下垫软垫（厚度20～25 cm），抚触者坐于患肢侧床旁，引导患者想象美好的场景（如想象在海边、大草原或寂静的森林间），放松身心，在此过程中用手掌面紧贴患者患肢皮肤，轻轻抚触患肢膝关节以下、踝关节以上皮肤，抚触时由下往上，力度适中，时间为15～20 min，每日1 次，直至患者出院。 （2）改良动态反馈训练。 ①早期被动训练：术后24～72 h协助患者取俯卧位，以踝关节为中心，逐渐扩大至足跟、足背，行节律性地内外旋转、滑动、牵拉，20 min/次，1 次/d。 ②推拿：术后72 h 协助患者取仰卧位，按压患肢胫骨前肌、小腿三头肌、足背，并结合推、搓等手法，5 min/次，之后以骨折恢复程度为依据，循序渐进延长推拿时间。 ③肌力训练：术后7 d，若患肢关节无肿胀，指导患者展开以踝关节为主的髋、膝、趾关节等长、等张运动，角速度依据患者自身状况选择，每个角速度训练8 次，15 min/次，3 次/d，随后循序渐进增加训练强度。④平衡训练：术后14 d 指导患者在平行杠内行立位平衡训练， 借助支撑点控制双膝运动，20 min/次；术后6 周借助双拐进行不负重行走，并根据患者耐受程度过渡至双拐支撑部分负重行走-单拐行走-完全负重。 ⑤动态反馈：在康复训练期间，对患者骨骼愈合、肌力改善、本体感觉、步行能力等展开随机测试，动态跟踪记录位置觉、运动觉和振动觉，并根据患者踝关节稳定性、 改善情况等及时进行反馈，不断调整干预措施；在患者康复训练期间，定期与其进行电话交流，每次30 min，每周1 次，嘱患者反馈功能恢复情况，并通过语言对其进行鼓励，使患者完成训练计划。 持续干预6 个月。

1.3 观察指标

（1） 步行功能： 于干预前、 干预6个月后采用Tinetti 平衡与步态量表[5]进行评估，包括17 个项目，其中平衡测试16 分、步态测试12 分，共28 分，15～23分为步行功能障碍， 不足15 分表示存有跌倒的危险性，评分越高患者步行功能越佳。 （2）平衡功能：于干预前、干预6 个月后采用Berg 平衡量表（Berg balance scale，BBS）[6]进行评估，包含单脚站立、无支撑站立、从站立到坐、站立位上肢前伸、闭眼站立、双足并拢站立、双足交替踏台阶等14 个条目，每个条目0～4 分，共56 分。 0～20 分表示患者平衡功能差， 需坐轮椅；21～40 分表示患者可在拐杖等工具的辅助下步行；41～56 分表示患者平衡能力较佳，可独立步行；分数越高患者平衡能力越好。 （3）疼痛程度：于干预前、干预6 个月后采用视觉模拟评分法 （visual analogue scale，VAS）[7]进行评估，用标有0～10 分的刻度尺量化疼痛度，0 分表示无痛、1～3 分表示轻度疼痛、4～6 分表示中度疼痛、7～10 分表示重度疼痛，评分越高患者疼痛越剧烈。 （4）踝关节功能：于干预前、干预6 个月后采用美国足踝外科医师协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝-后足评分系统，从疼痛（40 分）、反常步态（8 分）、后足活动（6 分）、地面步行（5 分）、前后活动（8 分）、最大步行距离（5 分）、踝-后足稳定性（8 分）、足部对线（10 分）方面综合评估， 总分100 分，≥90 分为优，75～89 分为良， 50～74分为可，＜50 分为差，总分越高患者踝关节功能越好。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析。 计量资料，如年龄、病程、BBS 评分、VAS 评分等以（±s）表示，组间比较用独立t 检验，组内比较用配对t 检验；计数资料，如性别、骨折侧别等以[n(%)]表示，用χ2检验。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组步行功能、平衡功能比较

干预前，两组的Tinetti 平衡与步态量表、BBS 评分比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组的Tinetti 平衡与步态量表、BBS 评分均高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组步行功能、平衡功能比较[（±s），分]

表1 两组步行功能、平衡功能比较[（±s），分]

组别Tinetti 平衡与步态量表评分干预前 干预6 个月后BBS 评分干预前 干预6 个月后对照组（n=36）观察组（n=36）t 值P 值10.38±2.45 10.27±2.36 0.194 0.847 18.85±2.51 22.44±2.68 5.866 0.000 29.48±4.02 29.13±3.97 0.372 0.711 36.52±4.38 43.84±5.11 6.526 0.000

2.2 两组疼痛程度比较

干预前，两组的VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组的VAS 评分均低于干预前，且观察组的VAS 评分低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组VAS 评分比较[（±s），分]

表2 两组VAS 评分比较[（±s），分]

?组别干预前干预6 个月后t 值 P 值对照组（n=36）36）7.12±1.15 7.16±1.10 0.151 2.01±0.54 1.63±0.49 3.123 24.133 27.554观察组（n=t 值P 值0.881 0.003 0.000 0.000

2.3 两组踝关节功能恢复情况比较

干预前，两组的各项AOFAS 踝-后足评分比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组的各项AOFAS 踝-后足评分均高于对照组， 组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表3。

表3 两组AOFAS 踝-后足评分比较[（±s），分]

表3 两组AOFAS 踝-后足评分比较[（±s），分]

组别对照组（n=36）观察组（n=36）t 值P 值疼痛干预前 干预6 个月后反常步态干预前 干预6 个月后后足活动干预前 干预6 个月后地面步行干预前 干预6 个月后25.68±2.97 25.57±2.94 0.158 0.875 28.62±3.34 33.95±3.01 7.113 0.000 3.12±0.64 3.15±0.66 0.196 0.845 4.55±0.70 5.78±0.77 7.092 0.000 2.69±0.43 2.67±0.41 0.202 0.841 4.12±0.55 4.96±0.48 6.904 0.000 2.14±0.51 2.19±0.50 0.420 0.676 2.89±0.46 3.47±0.58 4.701 0.000前后活动干预前 干预6 个月后4.51±1.03 4.53±0.04 0.116 0.908 5.49±1.18 6.35±0.82 3.591 0.001组别对照组（n=36）观察组（n=36）t 值P 值最大步行距离干预前 干预6 个月后2.38±0.45 3.40±0.43 9.833 0.000 3.11±0.48 4.02±0.41 8.649 0.000踝-后足稳定性干预前 干预6 个月后4.05±0.87 4.01±0.85 0.197 0.844 5.32±0.89 6.48±0.72 6.080 0.000足部对线干预前 干预6 个月后4.12±1.03 4.15±1.04 0.123 0.903 6.57±1.14 7.63±1.20 3.843 0.000总评分干预前 干预6 个月后52.83±3.69 52.74±3.62 0.105 0.917 75.63±4.12 82.45±4.67 6.571 0.000

3 讨 论

踝关节是人体重要的负重关节， 一旦发生骨折，患者步行、平衡功能会逐渐丧失，难以维持机体正常运动功能[8-9]。 手术可复位骨折部位，但受手术创伤影响，患者踝关节处力学完整性受损，导致关节稳定性下降，进而造成活动受限、行走能力下降，对日常生活带来不便。

研究发现，骨折患者术后早期进行康复锻炼在关节功能恢复中具有重要作用[10]。 然而常规康复多要求患者术后早期卧床休息，减少活动，待疼痛消失后再进行训练， 虽能在一定程度上促进踝关节功能恢复，但恢复进程较为缓慢，效果不够显著[11-12]。 该研究结果显示， 观察组干预后的Tinetti 平衡与步态量表、BBS 评分及各项AOFAS 踝-后足评分均高于对照组，VAS 评分低于对照组， 组间差异有统计学意义 （P＜0.05）， 说明改良动态反馈训练结合患肢抚触在踝关节骨折术后患者中的应用效果较好。原因在于在踝关节骨折患者术后当日接受患肢抚触，能够促使大脑产生更多的脑啡肽物质，通过人体传导系统进入全身各部位，起到镇痛作用。患肢抚触还可抑制突触前、突触后的中间神经元，从而有效减轻疼痛，有助于早期康复训练的落实开展。改良动态反馈训练通过早期开展被动训练和推拿，能够加快血液循环，促进踝关节消肿及消痛，促进骨折愈合。同时，改良动态反馈训练依据患者术后踝关节康复的循证规律，循序渐进展开肌力训练， 能够调整和修正踝关节及其周边组织生物性，恢复内踝结构和功能，提高患者步行功能。根据患者耐受性从平行杠内立位平衡训练、 双拐不负重行走，逐渐过渡至部分负重、完全负重行走，可有效提高踝关节活动度和周围相关肌群肌力，增强患者的平衡能力，促进其踝关节功能恢复。 将患肢抚触与改良动态反馈训练相结合，可发挥协调作用，有效减轻患者疼痛，使其能尽早开展踝关节功能锻炼，加快踝关节恢复。 另外，改良动态反馈训练注重对患者恢复情况的动态跟踪记录和反馈，有助于帮助患者长期坚持运动锻炼，对于促进其回归正常生活意义重大。 然而该研究纳入样本量较少，观察时间较短，可能造成研究结果出现偏差， 对此临床仍需进一步完善研究设计，扩大样本量、延长观察时间以证实改良动态反馈训练结合患肢抚触对踝关节骨折术后患者的效果。

综上所述，改良动态反馈训练结合患肢抚触应用于踝关节骨折术后患者中的效果良好，可有效减轻疼痛，更好地改善患者平衡和步行功能，促进踝关节功能尽早恢复，值得临床推广使用。