早期康复训练联合低频重复经颅磁刺激对脑卒中后偏瘫患者平衡能力及肢体运动功能的影响

倪维欣，王宇轩，李晓雯

（广东省深圳市龙华区中心医院康复医学科，广东深圳 518110）

脑卒中后偏瘫是因脑中枢运动神经调控受损所致，50%以上的脑卒中患者都伴有不同程度的肢体偏瘫症状，主要表现为步态跛行、拖行等[1]。目前，临床对于该病的治疗一直处于探索阶段[2]。 早期康复训练是脑卒中后偏瘫患者常用的一种干预手段，通过一些可利用和实现的动作来刺激运动神经，能够促进脑组织间的代偿与重组，诱发正确的肌肉运动，从而实现神经系统的功能协调和重建[3]。近年来，低频重复经颅磁刺 激 （repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS） 作为一种新型无痛无创技术为神经康复治疗提供了新途径[4]。国内外已有大量研究证实低频rTMS在神经修复上的有效性及安全性，关于早期康复训练也有不少报道。 基于此， 该研究选取2019 年1 月—2020 年8 月该院收治的96 例脑卒中后偏瘫患者为对象，探讨早期康复训练联合低频rTMS 对患者平衡能力、肢体运动功能的影响。 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的96 例脑卒中后偏瘫患者为研究对象，按照随机数字表法分为两组，每组48 例。 对照组中有男性29 例，女性19 例；年龄52～78 岁，平均（65.34±6.06）岁；脑卒中病程15～62 d，平均（41.36±5.24）d；合并症：高血压24 例，糖尿病13 例，高血脂17 例。 研究组中有男性27 例，女性21 例；年龄53～76岁，平均（68.87±6.53）岁；脑卒中病程13～65 d，平均（41.03±5.44）d；合并症：高血压25 例，糖尿病14 例，高血脂18 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 该研究为前瞻性研究，已经院内医学伦理委员会批准。

1.2 入选标准

均符合脑卒中诊断标准[5]，经CT、MRI 扫描确诊，且存在偏瘫；年龄＜80 岁；参与研究前血压、血糖均控制在正常范围内；生命体征良好，可以配合训练；已签署研究知情同意书。排除标准：聋哑患者；其他原因引起的肢体残疾；有相关骨折或严重关节炎病史；存在严重心律失常、心肌梗死、心衰、冠心病患者；合并严重肝肾功能不全；合并脑瘤；依从性极差，无法配合。

1.3 方法

对照组患者进行早期康复训练，具体如下：（1）卧床期。 取患者患肢相关穴位，如天宗、曲池、涌泉等进行按摩，同时进行被动拉伸、内收外展、内旋外旋等运动，并在此基础上进行下肢桥式运动。 （2）离床期。 指导患者进行主动训练，主要为下肢负重、平衡及耐力训练等。首先进行翻身、屈曲运动等训练，待患者能顺利完成后，根据其耐受情况循序渐进开展卧位起坐训练-床边坐起训练-静态坐位及跪位训练-坐位至站位转移训练-站位训练-床边踏步训练等， 后期可借助助行器辅助行走， 并逐渐升级训练难度为坡行、爬楼练习。 训练15～20 min/d，2～3 次/d。

研究组在对照组的基础上采用低频rTMS 干预。使用KT-90A 型神经肌肉电刺激仪（北京耀洋康达医疗仪器有限公司，京械注准20182260113），设定参数为1 Hz，100%RMT，将直径为70 mm 的线圈以“8”字绕在非患侧M1 区（初级运动皮质区），脉冲强度为3 T，刺激时间为2 s/序列，间歇8 s。 低频rTMS 干预20 min/次，1 次/d，6 d/周。

两组患者的干预时间均为3 个月。

1.4 观察指标

（1）采用Fugl-Meyer 运动功能评定量表（Fugl-Meyer assessment，FMA）评估两组患者干预前后的肢体运动功能，量表分为上肢、下肢两项，其中上肢功能66 分，下肢功能34 分，总分100 分，评分越高患者运功功能越好。 （2）采用Berg 平衡量表（Berg balance scale, BBS）评估两组干预前后的平衡能力，内容包括独立坐、由坐到站等14 个项目，采用0～4 级评分法，总分56 分，分数越高患者平衡能力越好。 （3）采用徒手肌力量表（manual muscle testing, MMT）评估两组患者干预前后的下肢肌力， 肌力分为0～5 级，0 级为无肌肉收缩；1 级为触诊有肌肉收缩，但无关节活动；2 级为消除重力影响，可完成全关节活动范围活动；3级为能对抗重力，但不能对抗阻力，可完成完全范围活动；4 级为可对抗阻力，但达不到5 级水平，能完成全部范围运动；5 级为可对抗最大阻力， 完成全关节活动范围内的运动。 （4）采用Opt otrak 三维运动捕捉系统评估两组患者干预前后的三维步态参数，包括步速、步频、步长。

1.5 统计方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析。 计量资料，包括年龄、病程、FMA 评分、BBS 评分等用（±s）表示，组间与组内比较分别采用独立样本与配对样本t 检验；计数资料，包括性别等用[n(%)]表示，采用χ2检验。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 肢体运动功能比较

干预前，两组的上、下肢FMA 评分及总分比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组的上、下肢FMA 评分及总分均高于干预前， 且研究组各项评分均高于对照组， 组间差异有统计学意义 （P＜0.05）。 见表1。

表1 两组FMA 评分比较[（±s），分]

表1 两组FMA 评分比较[（±s），分]

注：与同组干预前比较，#P＜0.05

组别上肢干预前 干预后下肢干预前 干预后对照组（n=48）研究组（n=48）t 值P 值35.05±4.18 34.76±4.11 0.343 0.732 49.69±5.27#55.80±6.55#5.035 0.000 18.59±2.55 19.06±2.60 0.894 0.374 24.85±3.35#27.05±3.69#3.058 0.003总分干预前 干预后63.58±6.92 64.23±6.95 0.459 0.647 74.96±8.23#86.54±9.64#11.795 0.000

2.2 平衡能力及肌力比较

干预前， 两组的BBS 评分及MMT 分级比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组的BBS评分、MMT 分级均高于干预前，且研究组各项指标均高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组平衡能力及肌力比较（±s）

表2 两组平衡能力及肌力比较（±s）

注：与同组干预前比较，#P＜0.05

组别BBS（分）干预前 干预前MMT（级）干预前 干预前对照组（n=48）研究组（n=48）t 值P 值26.85±3.26 27.12±3.31 0.403 0.688 36.08±4.58#41.15±4.97#5.197 0.000 2.31±0.60 2.53±0.72 1.626 0.107 3.48±0.90#4.09±1.06#3.039 0.003

2.3 步态比较

干预前，两组的步速、步频、步长比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组的步速、步频、步长均优于干预前，且研究组的步速、步频快于对照组， 步长长于对照组， 组间差异有统计学意义 （P＜0.05）。 见表3。

表3 两组步态变化比较（±s）

表3 两组步态变化比较（±s）

注：与同组干预前比较，#P＜0.05

组别对照组（n=48）研究组（n=48）t 值P 值步速（m/s）干预前 干预后0.54±0.15 0.56±0.17 0.611 0.543 0.80±0.25#0.93±0.30#2.306 0.023步频（步/min）干预前 干预后85.62±8.15 86.48±8.21 0.515 0.608 95.28±9.26#108.67±11.02#6.445 0.000步长（m）干预前 干预后0.70±0.21 0.67±0.19 0.734 0.465 0.98±0.34#1.15±0.39#2.276 0.025

3 讨 论

目前， 临床暂无脑卒中后偏瘫的特效治疗方案。现代康复医学理念认为，机体神经系统具有较强的重组性与可塑性， 根据脑卒中偏瘫患者的偏瘫程度、肌力大小等信息为其制定系统化的康复训练计划，可刺激肢体感觉及运动神经，改善偏瘫症状。江丽等[6]的研究证实，早期静动态平衡功能训练可有效提高脑卒中偏瘫患者的肢体运动能力和平衡能力。但由于不同患者的脑损伤部位不同，个体间也存在主观差异，而常规的早期康复训练缺乏针对性，即使近几年临床不断对康复训练进行改良，但效果仍不理想，尤其是偏瘫程度较严重的患者[7]。

rTMS 的神经康复机制建立在脑中枢的可塑性基础上。 通常情况下，大脑两侧M1 区会通过交互性抑制来维持功能的平衡，脑卒中后病灶区域皮质的兴奋性降低，破坏两侧M1 区间的功能平衡，这是导致偏瘫及影响后期训练恢复的重要原因[8]。 而rTMS 可通过刺激患侧半球皮质兴奋性和抑制健侧半球皮质兴奋性来维持大脑两侧半球的神经平衡，以此实现功能重组。 该研究结果显示，研究组干预后的FMA 评分、BBS 评分、MMT 分级均高于对照组，步速、步频、步长也优于对照组（P<0.05），提示早期康复训练联合低频rTMS 治疗脑卒中偏瘫的成效显著， 有利于改善患者的肢体运动能力及平衡能力， 达到正常的步姿状态。任筱舒等[9]的研究显示，低频rTMS 联合康复训练能有效促进脑卒中后偏瘫患者的肢体功能康复，与该研究结果基本一致。

rTMS 的参数很多，其中频率是最重要参数之一，生物学效应根据≤1 Hz 与＞1 Hz 将其分为高、低两个等级，前者主要作用于健侧M1 区，后者则作用于患侧M1 区，由于健侧M1 区患者耐受性更好，治疗风险较低，因此临床多选择低频刺激。 其生物学效应主要为：（1）调节大脑皮质的兴奋性，主要与直接刺激兴奋M1 区有关；（2）实现传导通路的重组，主要因rTMS可通过激活环磷腺苷效应元件结合蛋白与蛋白激酶A的传导通路， 引起细胞效应， 促进神经通路重建[10]；（3）调节病灶区肽类物质及周围神经递质的代谢，主要与rTMS 促进病灶周边区域内源性神经干细胞增殖有关；（4）调节局部血流，主要与电刺激引起的肌肉收缩可促进动脉供血有关。通过以上效应平衡脑半球两侧运动皮质的兴奋性，可有效维持神经功能的正常工作，改善脑卒中后偏瘫症状。

综上所述，早期康复训练联合低频rTMS 可有效改善脑卒中后偏瘫患者的肢体运动功能， 提高肌力，改善步态。