康复操锻炼结合上肢加压与握拳对乳腺癌PICC 置管患者血液流变学及并发症的影响

刘红，王宁

（重庆北部宽仁医院普外科，重庆 400000）

经外周静脉置入中心静脉导管 （peripherally in serted central catheters，PICC）是指导管从外周手臂静脉穿刺，导管尖端置于上腔静脉，可避免药物与手臂静脉直接接触，常用于需长期静脉补液、化疗等患者[1]。PICC 具有穿刺简便、穿刺成功率高、安全等优点，但在使用过程中受多因素影响可能会导致多种并发症的发生，如导管移位、静脉炎、静脉血栓等[2-3]。近年来，随着PICC 使用率不断上升，导管相关并发症亦相应增多，因并发症导致非计划拔管会增加患者的住院时间及费用，加重患者心理负担及经济负担。因此，提高PICC 导管维护效果， 降低置入PICC 并发症发生率，在改善PICC 患者预后中意义重大。 相关研究显示[4]，PICC 侧手臂适当的活动有利于静脉血液和淋巴回流， 改善局部血液循环。 基于此， 该研究选取该院2019 年11 月—2020 年9 月收治的80 例乳腺癌行PICC 置管患者为对象，结合临床实际情况，编制康复锻炼操，通过分组对照，探讨康复操锻炼联合上肢加压与握拳训练的干预效果。 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的80 例乳腺癌行PICC 置管的患者为研究对象。 纳入标准：单侧乳腺癌；经手术治疗，术后置入PICC，且为初次置入；精神正常、认知功能正常；住院时间＞2 周；自愿加入该研究，并签订知情同意书。排除标准：病情危重或疾病终末期；凝血功能障碍；有精神病史，精神障碍，无法有效沟通交流。 该研究取得该院医学伦理委员会审批后进行。采用随机数字表法将研究对象分为对照组与观察组，各40 例。对照组年龄45～64 岁， 平均年龄 （53.72±3.10） 岁；PICC 携带时间15～90 d，平均时间（43.76±8.53）d；文化程度：初中及以下11 例，高中（含中专）19 例，大专及以上10 例；体重指数18.4～27.3 kg/m2，平均体重指数 （23.04±1.17）kg/m2。 观察组年龄46～65 岁， 平均年龄（53.41±2.68） 岁；PICC 携带时间18～86 d， 平均时间（44.49±10.05）d；文化程度：初中及以下9 例，高中（含中专）18 例， 大专及以上13 例； 体重指数18.5～27.1 kg/m2，平均体重指数（23.02±1.16）kg/m2。 比较两组一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

两组经手术治疗后，均在B 超引导下行PICC 穿刺，经X 线定位。

对照组实施常规护理。 对患者进行乳腺癌、PICC置管相关知识健康宣教；术后采用弹力绷带加压24 h，定时查看置管侧肢体血液循环情况，指导患者进行置管侧手臂运动，如手部屈伸，并减少手臂过度旋转、弯曲、外展等活动，避免提重物等。

观察组开展康复操锻炼联合上肢加压与握拳，具体如下。（1）上肢加压。采用一次性上肢加压止血器加压包扎，止血器气囊中心点置于穿刺点上方，止血器缠绕固定后充气至压力指示卡显示绿色 （压力区间20～30 mmHg），以患者手指末梢色温正常、桡动脉搏动良好且不感到肢体麻木为宜， 每2 h 放松10 min，放松时分3 次缓慢放气，放松期间指导患者握拳。（2）握拳与康复操锻炼方法。上肢加压24 h 后，开始进行锻炼， ①屈肘握拳训练： 双臂自然下垂， 前臂前屈180°，做握拳运动。②指关节握拳伸展训练：健侧手掌心对准患侧手第2～5 指端，使患侧手指缓慢做屈曲运动。③腕关节屈伸运动：使腕关节做屈展运动，以最大张力屈曲和伸展。 ④肘关节屈伸运动：肘部交替进行屈曲、伸直运动。 ⑤肩关节运动：双臂自然下垂，掌心朝外，手臂做内旋、外展、上举运动。⑥扩胸运动：双手握拳，上抬前臂至胸前平屈，手臂向外侧展开，再恢复原位。 ⑦体转运动：双腿分开站立，双臂侧平举，上身左转或右转，于胸前击掌。 ⑧整理运动：原地踏步运动，双臂小幅度前后摆动。 （3）锻炼计划。 锻炼时间约为20 min/次，每天9:00 和17:00 各锻炼1 次，将锻炼时间进行量化管理并拍摄制作锻炼视频，向每例患者发放1 份。 责任护士每天查看患者锻炼情况，评价锻炼效果并设定次日目标，评价效果分为优秀、合格、不合格，对于未达到优秀的患者，责任护士进行示范纠正，直至患者达到优秀等级。

两组均干预2 个月。

1.3 观察指标

（1）比较两组干预前后的血液流变学水平。 采用全自动血液流变学分析仪及其配套试剂（重庆天海医疗设备有限公司，型号：MVIS-2030）检测患者血浆黏度、高切全血黏度、低切全血黏度、纤维蛋白原含量。

（2）比较两组干预后的并发症情况。 包括导管堵塞、体外导管断裂、静脉炎、深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT），DVT 采用彩色多普勒超声仪（美国通用电气公司，型号：VIVID7）进行上肢静脉超声检查确定。

（3）比较两组患者的满意度。 采用护理满意度量表进行评价，共25 个条目，采用4 级（1～4 分）评分法，包括护患沟通（6 个条目）、病房环境（2 个条目）、健康教育（5 个条目）、护理技术（12 个条目）共4 个维度，量表Cronbach’sα 系数为0.984，非常满意：≥80分，一般满意：61～79 分，不满意：≤60 分[5]。 总满意率=（一般满意+非常满意）/总例数×100%。

1.4 统计方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用（±s）表示，组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对样本t 检验；计数资料以[n(%)]表示，比较采用χ2检验。 以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 对比两组血液流变学水平

干预前， 两组的各项血液流变学水平比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组的血浆黏度、高切全血黏度、低切全血黏度、纤维蛋白原均低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组血液流变学指标对比（±s）

表1 两组血液流变学指标对比（±s）

组别对照组（n=40）观察组（n=40）t 值P 值血浆黏度（mpa·s）干预前 干预后1.96±0.15 1.97±0.18 0.277 0.783 1.75±0.14 1.63±0.12 4.218 0.000高切全血黏度（mpa·s）干预前 干预后低切全血黏度（mpa·s）干预前 干预后7.79±0.55 7.83±0.51 0.346 0.731 5.83±0.34 5.24±0.29 8.556 0.000 10.38±0.76 10.40±0.68 0.127 0.899 9.15±0.57 8.77±0.53 3.164 0.002纤维蛋白原（g/L）干预前 干预后4.16±0.45 4.19±0.52 0.283 0.778 3.66±0.38 3.25±0.33 5.280 0.000

2.2 对比两组并发症情况

观察组并发症发生率5.00%低于对照组的22.50%，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组并发症情况对比[n(%)]

2.3 对比两组患者满意度

观察组患者的总满意率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表3。

表3 两组患者满意度对比[n(%)]

3 讨 论

PICC 置管是需要长期大量静脉补液、 化疗患者的常用体外通道之一， 能够防止药物对血管的刺激，有效保护上肢静脉，减轻患者痛苦，为后续治疗带来极大的便利[6]。 但相关研究显示[7]，部分置入PICC 患者会因置管并发症的发生造成导管置入被迫终止，耽误临床治疗，且反复穿刺会增加患者的痛苦，造成患者治疗依从性显著降低。

静脉血流迟缓、高凝状态以及血管内膜损伤是血栓形成的主要因素。静脉回流是体循环静脉管输送血液流回右心房的过程，主要依靠肌肉收缩对血管壁的挤压以及与心脏之间的压力差，在机体缺乏运动的情况下，机泵作用减弱，血液循环减慢，加之肿瘤患者血流速度缓慢，极易形成血栓[8-9]。 血浆黏度是反映血液流动性的指标之一， 主要依其高分子化合物的变化，如纤维蛋白原等浓度增加有关，血浆黏度增加可导致血流不畅甚至阻断，可反映淤血存在；高切全血黏度、低切全血黏度是全血比黏度的两种黏度，高切全血黏度反映红细胞的变形能力，低切全血黏度反映红细胞的聚集能力，在红细胞聚集的血液中，低切黏度增高，因此上述指标变化可反映患者的血流状态，预测导管堵塞、DVT 等情况[10]。 该研究结果显示，干预后，观察组的血浆黏度、高切全血黏度、低切全血黏度、纤维蛋白原均低于对照组，并发症发生率低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05），提示置入PICC 患者开展康复操锻炼结合上肢加压与握拳可改善血流动力学水平，降低导管并发症的发生率。 丁月华等[11]在肿瘤PICC 置管患者中开展规律握球运动，发现患者置管后21、28 d 时腋静脉最大血液流速、腋静脉单位时间平均血液流速均显著提升，上肢静脉血栓及其他导管相关并发症发生率明显下降，提示PICC 置管患者进行规律性的握球运动可改善腋静脉血流速度，降低并发症发生率， 进一步证实恰当的康复锻炼在置入PICC 患者中的积极意义。探究原因如下，常规采用弹力绷带加压止血操作简便，但其压力主要靠护士主观经验实现，压力过大可导致血运障碍，压力过小容易再次出血。而该研究采取的上肢加压止血器可保证在安全有效的压力范围，压力作用均匀持久、位置固定，安全性高；加压过程中患肢血管受压、血流增速，可使PICC 所在静脉内血流速度增加，改善血液流变学；通过间接加压，还可预防DVT 等并发症发生。临床根据PICC 患者情况编制康复锻炼操，分步骤活动上肢所有关节，可促进静脉和淋巴回流，增加机体酶活性，预防并发症的发生。 康复操锻炼内容包括腕关节屈伸、肘关节屈伸、肩关节运动、扩胸运动、体转运动等，能够协调上肢肱桡肌、肱二头肌、肱三头肌、桡侧腕屈肌、三角肌等肌肉收缩，增强肌力，进而增加肌肉收缩对血管壁的压力，促进上肢静脉回流；握拳训练则通过间断性的放松、收缩，让血液返回，将静脉血液流速维持在较高水平，避免血流淤滞，从而改善血液流变学指标，减少血栓性静脉炎、导管堵塞等情况的发生[12-13]。肢体反复或剧烈运动可能造成置管后静脉内膜损伤，临床通过合理、量化的康复操锻炼，促进静脉内膜修复，保证置入PICC 患者肢体活动的安全性及有效性[14-15]。由于部分患者主动锻炼配合度较低，临床采取追踪记录患者锻炼完成情况的方式，可有效保证锻炼的持续性，以及锻炼方法、频次的规范性，更好地预防并发症的发生，有利于患者预后。

综上所述，康复操锻炼结合上肢加压与握拳在乳腺癌PICC 置管患者中的应用效果良好，有利于改善血液流变学指标，减少并发症的发生，值得临床参考借鉴。