红细胞分布宽度对慢性阻塞性肺疾病继发肺栓塞的预测价值＊

潘慧明 查丽芬 李倩

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是以持续气流受限和持续呼吸道症状为特征的一种慢性呼吸系统疾病，病情常呈进行性发展，具有发病率高、病死率高等特点，对人类健康造成严重危害[1]。COPD患者长期处于慢性缺氧状态，会损害毛细血管内皮细胞功能，增多红细胞，致使血液呈高凝状态，部分患者会因心肺功能减低，减少活动，诱发血液回流障碍，继发肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE），其是肺栓塞中最常见的类型，发病率与死亡率较高，已成为重要的医疗保健问题[2]。COPD继发PTE发生率为28% ～51% ，临床表现与部分COPD表现重叠，均可表现胸痛、呼吸困难、咳嗽等症状，区分难度较大，易造成PTE漏诊、误诊，错失治疗最佳时机，影响病情恢复。红细胞分布宽度（red blood cell distribution width，RDW）为具有操作简单、检测快速、易重复、经济、可普遍开展等优点的常规实验室检查项目，可反映红细胞的体积变异次数，与败血症、心脑血管疾病等疾病的严重程度、预后关系密切，在肺部疾病的严重程度判断中也具有重要价值[3]。但临床对于RDW对于COPD继发肺栓塞的预测价值相关研究较少。本研究分析RDW对COPD继发肺栓塞的预测价值，为临床诊治提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：肺栓塞诊断与早期死亡分层符合相关诊断标准；COPD符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）》中相关诊断标准[5]；签署知情同意书；认知与凝血功能正常。排除标准：精神疾患；近期有使用抗血小板聚集药物史和抗凝史；合并严重肝肾功能疾病和血液系统疾病；近期有大手术、活动性内出血、输血史；合并严重外伤者；贫血；近期患脑血管意外、急性心肌梗死等疾病；活动性肺结核、气胸、肺纤维化；免疫缺陷性疾病；甲状腺功能亢进。

选择2018年2月-2020年6月本院接诊的112例COPD继发肺栓塞患者为观察组，年龄54～88岁，平均（71.59±2.15）岁；女50例，男62例；COPD病程7～20年，平均（10.21±1.46）年；早期死亡分层：高危19例，中危58例，低危35例。选择同期就诊于本院的112例单纯COPD患者为对照组，年龄52～87岁，平均（70.94±2.07）岁；女47例，男65例；病程5～18年，平均（1.17±1.38）年。两组基本资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05），存在可比性，本研究经过医院伦理委员会审批（编号：2018-A03）。

1.2 肺栓塞诊断与早期死亡分层标准

肺动脉内低密度充盈缺损为肺动脉CT造影的直接征象，呈完全充盈缺损，远端血管不显影，或完全或部分包围在不透光的血流中。间接征象包括远端血管分布消失或减少或消失、中心肺动脉扩张，盘状肺不张或肺野楔形条状的高密度区或，提示存在低密度充盈缺损，或超声心动图可见肺动脉内存在异常回声或右心室，提示有栓子存在。高危：主要表现低血压、休克，即体循环动脉收缩压较基础值下降幅度为 40 mm Hg及以上，或低于 90 mm Hg，持续15 min以上，排除低血容量、新发生的心律失常或感染中毒症状引起的血压下降。中危：血流动力学稳定，存在心肌受损或右心室功能受阻碍，前者为肌钙蛋白T＞0.1 ng/ml，或肌钙蛋白I＞0.4 ng/ml；后者包括：（1）右心室扩张，CT检查右室内径与左室内径比值＞0.9；（2）右心室扩张，超声心动图检查可见右室功能障碍；（3）心电图可见T波倒置，ST 段压低或升高；（4）NT-ProBNP 升高 ＞500 pg/ml，或 BNP升高＞90 pg/ml。低危：血流动力学稳定，无心肌受损和右心功能障碍[4]。

1.3 方法

采集所有受检者5 ml空腹静脉血，放置在ENTA抗凝管中，充分混匀，使用迈瑞BC6800全自动血细胞分析仪测定RDW值。RDW正常参考值为11% ～16% 。

1.4 观察指标

（1）比较两组RDW值差异；（2）分析不同早期死亡分层肺栓塞患者RDW差异；（3）绘制受试者工作曲线（receiver operating characteristic curve，ROC），评估 COPD 继发 RDW预测肺栓塞价值。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 两组RDW值比较

观察组RDW为（14.93±1.65）% ，高于对照组的（13.49±0.82）% ，差异有统计学意义（t=8.271，P=0.000）。

2.2 不同早期死亡分层肺栓塞患者RDW值比较、

高危组RDW值高于中危组和低危组，中危组RDW值高于低危组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 不同早期死亡分层肺栓塞患者RDW值比较 [% ，（±s）]

表1 不同早期死亡分层肺栓塞患者RDW值比较 [% ，（±s）]

注：低危组与中危组相比，q=12.608，P=0.000；低危组与高危组相比，q=22.449，P=0.000；中危组与高危组相比，q=13.992，P=0.000。

分层 RDW值低危（n=35） 12.87±0.72中危（n=58） 15.11±1.24高危（n=19） 18.18±1.58 F值 127.390 P值 0.000

2.3 RDW预测COPD继发肺栓塞价值分析

以发生肺栓塞为状态变量，以RDW为检验变量，绘制RDW预测COPD继发肺栓塞的ROC曲线图，结果显示，AUC为0.762（95CI：0.688，0.836），预测的截断值为14.05% ，特异度与敏感度分别为78.72% 、67.14% ，见图1。

图1 RDW预测COPD继发肺栓塞的ROC曲线

3 讨论

COPD多见于老年人，患者长期慢性缺氧会继发红细胞增多，急性发作时多伴有炎症反应发生，能损伤血管内皮细胞，释放炎症介质，激活凝血系统；慢性缺氧可促进肺血管大面积收缩，提高肺动脉压力，常伴有血管的内膜增生，部分血管会因此出现闭塞、纤维化，引起肺血管床结构重构，导致血液处于高凝状态；患者会伴有肺功能降低、营养代谢紊乱、低体重指数、骨骼肌功能异常等表现，对患者的运动功能和生活质量造成严重影响，尤其为高风险COPD患者生活状态基本处于静息式，易造成机体静脉血液瘀滞，均可能会促进血栓形成，增加肺栓塞发生风险[6-8]。COPD继发肺栓塞发病多隐匿，临床表现极不典型，临床表现如气急、胸闷、呼吸急促等与COPD急性加重期临床表现相互重叠，增加临床鉴别诊断难度，可能会耽误病情诊治，增加患者死亡风险。因此，寻求一种检测方便快捷的实验室指标，早期准确预测COPD患者继发肺栓塞风险，尽早实施相应的治疗措施干预，对于改善患者预后具有积极意义。

RDW是反映外周红细胞体积异质性反应的重要指标，RDW值越大，则红细胞大小与形态差异越大，RDW值升高与肺部疾患、肾功能不全、血栓性疾患和心血管等疾病关系密切，可作为评估危重疾病风险和预后的一个独立、高效的预测指标[9-10]。本研究结果显示，观察组RDW值高于对照组；高危组RDW值高于中危组和低危组，中危组RDW值高于低危组；RDW预测COPD继发肺栓塞价的AUC为0.762（95CI：0.688，0.836），预测的截断值为14.05% ，特异度与敏感度分别为78.72% 、67.14% ，提示RDW值与COPD继发肺栓塞及其危险分层密切相关，可将其作为预测COPD继发肺栓塞发生和评估预后的重要指标[11-12]。COPD继发肺栓塞患者RDW值升高机制尚不十分清楚，可能与以下几点因素有关：（1）神经内分泌系统激活。去甲肾上腺素和血管紧张素Ⅱ等缩血管的神经介质，能够促进促红细胞生成素的生成和DNP分泌，增高RDW。（2）炎性因子作用。炎性因子能够降低骨髓红系干细胞对促红细胞生成素的刺激的敏感度，抑制其促进成熟和抗凋亡的作用，同时可对红细胞的成熟形成阻碍，促进不成熟的红细胞进入循环，增高血RDW含量。（3）其他。PTE患者多伴有肾功能不全、营养不良，同时其引起严重缺氧会刺激炎性因子的释放和神经内分泌系统激活，提高RDW，若PTE诱发急性右心功能不全，会对BNP分泌起到促进作用，可能会进一步提高血中RDW含量。肺栓塞会对肺血管壁实施重塑，影响骨髓造血功能障碍，阻碍红细胞成熟，使其血液携氧能力增加，提高RDW。

综上所述，RDW可有效预测评估COPD继发肺栓塞发生与病情危险分层，指导临床治疗，以期改善患者预后。