连续性高容量血液净化对重症肺炎免疫功能的影响＊

阙敢波 郭璐 邓兴 吴生坚 胡金金 卢志萍 陈开迪 刘宝英 谢海燕 卢素芬 刘桂英

重症肺炎作为临床上一类发病率较高的重症疾病，主要由多种病原微生物感染所致，病情较重，同时具有较高的死亡率，据调查资料显示，该病的死亡率高达50% 以上[1]。连续性高容量血液净化（high volume-continuous blood purification，HV-CBP）作为近年来应用较为广泛的一种治疗急危重症患者的主要血液净化技术，其目的在于一方面姜各类细胞因子给予清除，另一方面通过抑制炎症介质来阻碍其他疾病的发生发展[2]。现本院将HV-CBP应用于重症肺炎的治疗工作中，旨在取得更好的效果，结果总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年3月-2019年3月本院ICU收治的80例重症肺炎患者，纳入标准，符合重症肺炎诊断标准，按照2007年美国感染病学会/美国胸科学会（IDSA/ATS）共同发布的成人社区获得性肺炎诊治指南中关于重症肺炎的界定[3]。排除标准：（1）血循环不稳定需大剂量血管活性药物维持；（2）有明显出血倾向且凝血图严重异常；（3）入ICU＜24 h死亡或放弃治疗。采取随机数字表法对分组，各40例，对照组中男22例，女18例，年龄56～78岁，平均（65.43±5.21）岁，病程2～8 d，平均（5.12±1.11）d；治疗组中男24例，女16例，年龄53～76岁，平均（63.12±4.19）岁，病程1～6 d，平均（5.23±1.08）d。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本次研究符合本院伦理会批准审核（伦理编号：20170211）。患者或家属知情同意。

1.2 方法

对照组给予常规治疗，方法：抗感染、平喘化痰、机械通气、器官功能保护等[4]。

治疗组给予常规治疗联合连续性高容量血液净化治疗，方法：将采用基础治疗方法联合高容量血液净化治疗。连续性血液净化治疗采用高容量血液滤过（high volume hemofiltration，HVHF）模式，穿刺方法为中心静脉穿刺，股静脉或颈内静脉留置双腔管，治疗设备为瑞典金宝提供的Prisma Flex，所用滤器为 M100 SET AN69（聚丙烯腈膜）；置换液配方参考改良port配方[等渗盐水3 000 ml+5% 葡萄糖 100 ml+5% 碳酸氢钠 250 ml+25% 硫酸镁 3.2 ml（A 部分），葡萄糖酸钙50 ml（B部分）同步输入]，根据患者血钾情况调整输入15% 氯化钾；设置前置换液为3 000 ml/h，后置换液 1 000 ml/h，治疗量每小时大于 60 ml/kg，治疗时间 24 h，12 h 更换一套滤器[5]。

1.3 观察指标及评价标准

（1）肺炎治疗效果评估：将患者治疗24 h后呼吸困难症状消失，心率正常，连续 48 h未复发，PaO2≥80 mm Hg评为显效；将患者经过治疗24 h后上述症状改善，PaO2较治疗前升高评为有效；将患者经过治疗24 h后临床症状、体征及血气分析指标均未改善评为无效。以显效及有效之和为总有效[6]。（2）免疫功能评估：标本采集分别于住院治疗前、治疗后36 h采用EDTA抗凝管留取静脉血，3 000 r/min离心，留取血清，-30 ℃保存，用酶联免疫吸附法测定IL-6；用流式细胞分析法检测T淋巴细胞CD4+、CD8+，计算CD4+/CD8+比值。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 18.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（% ）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效对比

治疗组的临床总有效率要明显高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组疗效对比 例（% ）

2.2 两组治疗前后免疫功能指标对比

与对照组治疗后36 h相比，治疗组IL-6较低，CD4+较高、CD8+较低、CD4+/CD8+较高，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组治疗前后免疫功能指标对比 （±s）

表2 两组治疗前后免疫功能指标对比 （±s）

注：t值、P值为治疗后36 h组间比较；*与本组治疗前相比，P＜0.05。

组别 时间 IL-6（ng/L） CD4+（% ） CD8+（% ） CD4+/CD8+对照组（n=40） 治疗前 86.25±30.12 38.52±4.57 37.85±5.10 1.75±1.21治疗后36 h 74.21±20.66* 45.21±6.39* 29.65±3.74* 2.24±0.77*治疗组（n=40） 治疗前 85.97±27.34 38.66±5.12 38.09±4.29 1.76±0.98治疗后36 h 45.86±12.33* 53.45±4.77* 24.33±4.21* 2.68±0.85*t值 7.452 6.536 5.975 2.426 P值 0.000 0.000 0.000 0.001

3 讨论

重症肺炎主要是指在肺炎发生发展病程中，除了较为常见呼吸系统相关症状外，同时还伴随存在着较为严重的呼吸衰竭和/或其他重要器官系统严重受累情况的疾病阶段，表现出了较高的死亡率。近年来，有研究报道指出，重症肺炎在疾病进展过程中多存在着细胞免疫功能指标异常改变的表现，在对重症肺炎患者外周血T细胞亚群以及炎性因子等指标水平测量时发现大部分指标值异常，因此，在治疗重症肺炎时不仅需要采取合理的方法达到缓解临床症状及体征的目的，同时还需要注意改善其外周血T细胞亚群及炎性因子等指标水平，以证实治疗结果的有效性[7-8]。

连续性血液净化（CBP）作为一种治疗重症肺炎的有效方式，机制在于通过对肾脏功能有效的模拟，利用对流原理的作用，滤出、吸附大量炎性介质、细胞因子，以此阻断或减少免疫功能抑制分子机制，来保持或恢复全身炎症反应综合征（SIRS）与代偿性抗炎反应综合征（CARS）的平衡，达到更好的阻断病情发展的目的[9-10]。当前临床工作中，较为常用的CBP治疗模式包括了CVVH、CPFA、HVHF等。HVHF为一种在CVVH的基础上发展起来的治疗方式，通过增加置换液输入量进一步提高对大中分子溶质的对流清除，尽可能地清除免疫抑制因子、炎症介质等，同时使促炎、抗炎细胞因子比例达到一种新水平平衡，通过该研究，明确HVHF改善重症肺炎患者体内的免疫抑制状态、重建机体免疫内稳状态情况[11-12]。

本课题研究方法按随机原则将重症肺炎患者分为常规治疗对照组，常规治疗+连续性高容量血液净化治疗组。两组患者按常规治疗及连续性高容量血液净化治疗治疗。对比临床疗效，并在治疗前及治疗后36 h检测T淋巴细胞CD4+、CD8+，计算CD4+/CD8+比值，测定IL-6评估患者的免疫功能，从而评价连续性高容量血液净化治疗对重症肺炎免疫功能的影响。结果提示，治疗组的临床总有效率要明显高于对照组，另外，治疗组治疗后与对照组治疗后相比免疫功能指标得到明显改善，与以往报道基本一致[13]。

综上所述，在常规治疗基础上加用HV-CBP治疗重症肺炎的临床疗效显著，可有效促进改善免疫功能指标。