超声引导下脱细胞异体真皮基质治疗高位肛瘘的临床研究

黎木淦 梁家强 杨芸 宁麒铭 卓涛 王海 郭兴裕

肛瘘是肛管或直肠与肛周皮肤之间因感染化脓，脓液自然流出后导致的慢性肉芽肿性通道，通常由内口、瘘管及外口组成，多侵袭肛管，而对直肠组织侵犯较少的一类疾病[1]。在男性青壮年中比较多见，其发病率较高，仅低于痔疮，与男性性激素靶器官皮脂腺分泌比较旺盛有一定关系[2]。该病主要临床表现为瘘管外口有脓液渗出，肛周皮肤瘙痒，瘘管外口胀痛、红肿等，一旦发生高位肛瘘，患者的肛周就会反复感染，若治疗不及时，容易引起严重的并发症，如并发肛管后部组织结构发生感染等[3]，威胁患者身体健康，严重影响患者生活质量。高位肛瘘的传统治疗方法包括：瘘管的切开、挂线、切除瘘管等，但存在导致患者疼痛显著、创面较大、损害肛门功能及创面恢复慢等不足，严重者出现大便失禁的情况。因此，寻找对患者创伤小且更有效的肛瘘治疗方法很有必要。本文为探究高位肛瘘患者在超声引导下运用脱细胞异体真皮基质治疗的临床效果，选取本院2017年5月-2020年5月入院的高位肛瘘患者120例作为研究对象进行分析，结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2017年5月-2020年5月收治的高位肛瘘患者120例，纳入标准：（1）两组患者均经直肠指诊检查确诊为高位肛瘘患者；（2）所有患者符合WHO规定的有关高位肛瘘的相关诊断标准[4]；（3）患者主要临床表现为：肛周皮肤疼痛、瘙痒，肛旁流脓等。排除标准：（1）严重心、脑血管疾病，恶性肿瘤；（2）肝、肾功能不全；（3）代谢紊乱、药物过敏；（4）精神障碍性疾病；（5）哺乳期及妊娠；（6）≥3个窦道；（7）低位肛瘘。本研究取得所有患者知情同意，并签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会批准。随机分为观察组和对照组，每组60例。观察组男、女分别为33、27例，年龄20～60岁，平均（40±1.2）岁；病程2～6年，平均（4.0±1.3）年；疾病类型：20例单纯性高位肛瘘，40例高位肛瘘并存在2个窦道。对照组男、女分别为35、25例，年龄25～70岁，平均（47±2.1）岁；病程1～5年，平均（3.5±1.5）年；疾病类型：22例单纯性高位肛瘘，38例高位肛瘘并存在2个窦道。两组患者年龄、性别、病程、疾病类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 围手术期护理 （1）术前：给予患者直肠指诊、B超、肛门镜及MRI等各项检查。术前给予患者肠道准备，术前1晚，对患者实施清洁灌肠，手术前半小时，遵医嘱给予患者抗生素抗感染治疗。（2）手术协助患者取合适体位，临床一般取截石位或侧卧位，两组患者均采用骶管麻醉的方法。（3）术后：给予患者流质饮食，术后第3天可给予患者半流质饮食，术后4 d左右严密观察患者大便情况，常规对患者实施抗生素抗感染治疗。

1.2.2 手术方法 给予对照组肛瘘挂线术治疗，主要方法为：在瘘管走向及内口位置确定无误的情况下，将橡胶线穿入一软探针上，通过外口部位将探针夹端一侧插入，根据瘘管的走向将探针弯曲，穿过内口直入患者直肠。使探针在挂子的作用下将其拉出肛门，将内外口之间对应的皮肤切开，在橡胶线留在瘘管内的情况下，将探针拉出，把两端的橡胶线拉紧，然后结扎。肛瘘挂线操作完成后，将无菌辅料覆盖于伤口处，同时注意紧线，一般2～3天1次，直至挂线掉落，患者瘘管恢复开放状态。

观察组在超声引导下运用脱细胞异体真皮基质填塞治疗，主要方法为：超声引导下，在瘘管走向及内口位置确定无误的情况下，将患者感染的肛门腺、隐窝及瘘管内感染组织进行有效清除，用刮匙或者其他器械破坏瘘管内腐败组织，在清除的过程中，确保肛门及括约肌保持正常生理功能。对创面进行止血处理，同时运用甲硝唑或双氧水进行瘘管的彻底清洗。瘘管内存留的水分使用干纱布完全吸干，然后对瘘管的长度及管腔直径进行测量，同时对脱细胞异体真皮基质（AEM）材料（由北京桀亚莱福生物技术有限责任公司生产提供，经国家药监局批准上市，产品标准编号：YZB/国3304-2010，适应证可用于组织缺损的修复）予以裁剪，在探针的引导下，使丝线直伸入内口，将医用的组织补片系于丝线的一端，并在探针的引导下，穿入内口并穿出，主要组织补片的松紧度要适当，将内口部位剩余的真皮基质材料进行有效修整，缝合内口，临床一般选用3-0微乔线，在内口部位黏膜下层处将AEM材料固定妥当，对多于材料进行合理修整，多于的组织补片应当不超过皮肤周围，外口部位组织部需要缝合。如果是多个瘘管就要裁剪真皮基质填入两个或者多个窦道内。将凡士林纱布放于肛管内部，同时外口处覆盖妥当敷料。注意嘱患者术后严禁坐浴或外洗肛门周围皮肤，遵医嘱给予患者抗生素抗感染治疗。

1.3 观察指标及评价标准

（1）临床效果。对两组患者术后7 d临床效果进行观察，疗效判定标准如下：显效为肛周皮肤疼痛、瘙痒，肛旁流脓等临床症状消失，创面部位愈合良好；有效为肛周皮肤疼痛、瘙痒，肛旁流脓等临床症状有明显改善，创面没有愈合；无效为肛周皮肤疼痛、瘙痒，肛旁流脓等临床症状无明显改善，创面没有愈合，病情加重[5]。（2）术后疼痛情况。疼痛用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分，0～2分：排便、换药均不痛；3～4分：基本不痛，排便、换药仅有不适感；5～6分：偶感疼痛，排便、换药疼痛轻且无须处理；7～8分：有疼痛，排便、换药时明显，需服一般镇痛药；9～10分：疼痛重，表情痛苦，需用度冷丁、吗啡止痛[6]。（3）术后创面分泌物量情况。以渗透纱布的层数为积分单位，无渗液，为0分；渗液湿透纱布≤1层，为1分；2～3层为2分，4～5层为3分，≥6层为4分[7]。（4）术后创面愈合时间和肛瘘复发情况。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 18.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（% ）表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声表现

在超声引导下能清楚显示出肛瘘瘘管的走向与内口的位置，并与肛瘘切除术结果一致，见图1。

图1 观察组二维高频超声下显示肛瘘内口、外口及主管

2.2 两组治疗效果比较

观察组治疗总有效率为96.7% ，对照组为91.7% ，两组患者治疗总有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组治疗效果比较

2.3 两组患者术后疼痛及创面分泌物量的评分情况

术后第1、3天，观察组疼痛评分优于对照组，术后第1、3、7天，观察组创面分泌物量评分明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2、表3。

表2 两组患者术后疼痛评分情况对比 [分，（±s）]

表2 两组患者术后疼痛评分情况对比 [分，（±s）]

组别 术后第1天 术后第3天 术后第7天观察组（n=60） 5.52±1.73 2.76±1.08 1.88±0.92对照组（n=60） 7.75±1.62 4.42±1.12 2.03±0.88 t值 2.437 2.683 1.140 P值 0.015 0.009 0.306

表3 两组患者术后分泌物量评分情况对比 [分，（±s）]

表3 两组患者术后分泌物量评分情况对比 [分，（±s）]

组别 术后第1天 术后第3天 术后第7天观察组（n=60） 4.26±1.08 2.95±1.21 2.01±1.18对照组（n=60） 7.05±1.89 5.62±1.72 4.05±1.87 t值 2.062 3.755 3.831 P值 0.025 ＜0.001 ＜0.001

2.4 两组患者创面愈合时间及复发率比较

观察组创面愈合时间明显短于对照组（P＜0.05），两组患者复发率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者术后伤口愈合时间与术后肛瘘复发率的情况对比

3 讨论

临床研究表明，高位肛瘘多由一般性化脓感染引起，部分患者可在恶性肿瘤、克罗恩病、溃疡性结肠炎及肛管外伤的作用下导致该病发生[8]。依据瘘管的发生部位不同，将肛瘘分为：肛管括约肌外型、肛管括约肌上型、经肛管括约肌型及肛管括约肌间型[9]。该病致病因素较复杂，发病率及复发率均较高。手术治疗成功的关键是准确地诊断内、外口的位置，数目及瘘管的走行。如果术前能对患者肛瘘进行准确诊断，明确内口的位置、瘘管走向及其与周围肌肉组织关系，对肛瘘手术方案制定及肛门生理功能保护极其重要，可降低复发率，提高治愈率。因此术前对肛瘘的诊断是有效治疗肛瘘的前提。长期以来诊断肛管、直肠疾病主要通过直肠指诊、肛管镜和放射学技术，放射学技术主要包括瘘管造影、CT、MRI等，多数学者认为X线造影诊断肛瘘意义不大，CT对软组织分辨率不高，但MRI检查费用昂贵限制了其广泛应用。应用腔内探头经直肠超声检查肛瘘，操作方便，费用低，即使在基层医院也能开展，能较准确地探查内口位置，瘘管走行方向，最大限度地提高了肛瘘主管、支管、内口的诊断准确率，对于制订手术方案，减少术中探查时间，减少损伤，降低术后复发率有着极其重要意义[10]。本研究表明在超声引导下检查，对深部肛瘘显示较为清晰，能清楚地反映瘘管与括约肌关系，有效避免盲穿造成假口假道，促进手术更加有效地进行，在治疗肛瘘方面具有一定的临床价值。

AEM用于治疗肛瘘是近年来开展肛瘘微创手术的发展，AEM属于人体组织修复材料，在临床中应用十分广泛，例如口腔外科、整形外科等科室。AEM的产生来源于人体各组织皮肤，通过对人体皮肤组织的专业处理，将所含抗原物质有效清除，同时将胶原蛋白成分完整保存下来。将其放入人体以后，可通过组织及血液循环的作用，将在人体内将胶原蛋白成分有效降解，人体组织的生长发育速度等同于该成分的降解速度，降解的最后成分能够被人体组织所利用，从而促进破损组织的修复再生。临床研究表明，脱细胞异体真皮基质的安全性及生物相容性均较高[11]。

脱细胞异体真皮基质运用其所具有的高安全性及生物相容性，能有效修补肛瘘破损组织部位，对肠内高压具有明显的对抗作用，有利于防止致病微生物通过内口进入人体内部组织，显著降低感染的发生率，同时还能促进新生组织和血管进入人体内部，在保护创面、封闭破损部位等方面具有一定的临床效果。该种技术的运用，弥补了传统挂线术治疗的不足，具有操作简单易行、创伤小、不良反应发生率低及手术费用低、手术成功率及安全性较高等优点，有效减轻了因紧线给患者带来的痛苦，并且对肛门功有很好的保护作用，在治疗肛瘘方面具有显著的临床价值[12]。

本文通过对高位肛瘘患者在超声引导下运用脱细胞异体真皮基质治疗的临床成效进行探究，结果显示，在超声的引导下能清晰地显示深部的肛瘘，能清楚地反映瘘管与括约肌关系，有效避免盲穿造成假口假道。相对于对照组，观察组的治疗总有效率更高，术后第1、3、7天患者的疼痛更轻，术后创面分泌物量更少，创面愈合时间更短。

综上所述，高位肛瘘患者在超声引导下运用脱细胞异体真皮基质治疗的临床效果十分显著，能有效改善患者术后疼痛及创面分泌物量情况，缩短术后创面愈合时间，同时肛瘘复发率低，有利于促进患者疾病的快速恢复，值得在临床工作中推广应用。