清热利湿退黄方联合ERCP治疗梗阻性黄疸的临床研究＊

张思容 陆永钊 许英铭 麦桥勋 岑凤兰 钟华文

黄疸是肝胆外科常见疾病之一，多见于急性病毒性肝炎，甲、乙型肝炎病毒均可导致肝脏病变，多表现为上腹疼痛、恶心、食欲不振、乏力等，部分患者可转为慢性，甚至病情进展为肝硬化或肝癌[1]。梗阻性黄疸是一组由胆管系统管腔内、外或管壁本身的良恶性病变引起的胆管机械性阻塞，临床表现为巩膜及全身皮肤黄染，皮肤瘙痒，尿色如浓茶，陶土样便等，常导致胆管扩张、胆汁淤积，常伴有胆道感染，给患者日常工作生活造成极大影响[2]。当前解除梗阻性黄疸的主要治疗方法为手术治疗，由于术前胆道梗阻对肝功能造成一定损伤，加之手术、麻醉、术后抗生素应用等都会影响患者身体功能，患者术后并发症较多，肝功能、肾功能不同程度受损，发生凝血机制障碍，对患者预后造成极大影响[3]。中医学将“梗阻性黄疸”归属于中医“腹痛”“胁痛”“黄疸”“蛔厥”等范畴，认为其病理因素不外湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀血[4-5]。黄疸形成的关键是湿邪为患，有湿热内蕴、气阴虚损、瘀血阻络等，治疗应以清热利湿、利胆退黄、凉血止血、通腑排石为主。本次研究采用清热利湿退黄方联合经内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangic pancreatography，ERCP）治疗梗阻性黄疸，取得如下研究结果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择阳江市中医院消化科住院部2019年2月-2020年5月的梗阻性黄疸患者90例。根据梗阻的部位又可分为：肝内胆管梗阻性黄疸和肝外胆管等。纳入标准：（1）符合文献[6]《中药新药临床研究指导原则（试行）》有关肝胆湿热证黄疸的中医诊断标准：目黄、身黄、小便黄，其中以目睛黄染为主，常伴食欲减退，口苦泛恶，胁痛腹胀，大便不调，小便短赤等症状，舌苔黄腻或黄燥或有紫斑，脉象弦数或弦滑或涩；符合文献[7]《诊断基础学》中梗阻性黄疸的西医诊断标准：由于直接或间接胆管梗阻所引起的以高胆红素血症、组织和体液黄染、胆管扩张为主要临床表现的一类疾病。（2）年龄≥18周岁，男女不限。（3）经ERCP确诊为梗阻性黄疸并取石，且放置鼻胆引流管。（4）取石过程顺利，无胆漏、大出血、穿孔、重症胰腺炎、严重感染等并发症。（5）凝血酶原时间比正常值延长≤3 s，或国际标准化比率（INR）≤1.5；（6）血清白蛋白≥28 g/L；（7）血清肌酐≤1.5×正常值上限（ULN）。排除标准：（1）合并胆囊结石或肝内胆管结石；（2）合并严重心、肺、脑、肾疾病、糖尿病和肿瘤或不能耐受介入治疗；（3）有绝对紧急外科手术指征如弥漫性腹膜炎、胆道穿孔及大出血等；（4）有严重凝血机制障碍或对造影剂（碘）过敏；（5）某些特征人群（如孕妇、精神病患者等）。应用SAS软件由计算机产生随机排列表的方法进行随机化分为对照组与治疗组，各45例。对照组男25例，女20例；年龄18～65岁，平均（48.22±6.34）岁；黄疸来源：胆总管结石16例，胆道括约肌狭窄12例，胆囊结石7例，急性胰腺炎5例，十二指肠肿瘤3例，其他2例。治疗组男23例，女22例；年龄20～68岁，平均（49.10±6.82）岁；黄疸来源：胆总管结石15例，胆道括约肌狭窄14例，胆囊结石6例，急性胰腺炎6例，十二指肠肿瘤2例，其他2例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。患者已签署知情同意书，本研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

两组均行ERCP+网篮取石术+鼻胆管引流术（endoscopic nasal biliary drainage，ENBD）治疗：十二指肠镜进至十二指肠降段乳头处，插管成功后置入导丝，行乳头预切开或球囊扩张乳头，行胆总管造影显示结石情况，予取石网篮或取石球囊必要时可应急碎石器取石，取石完毕后沿导丝置入鼻胆管至胆总管，术后予预防/抗感染、PPI抑酸护胃、奥曲肽抑制胰液分泌减少术后胰腺炎发生等对症支持治疗。

治疗组在此基础上于术后第1～4天口服中药制剂清热利湿退黄方，方组：茵陈蒿30 g，金钱草30 g，大黄10 g，麸炒枳壳 15 g，白及 10 g，白术 15 g，茯苓 15 g，丹参 30 g，郁金 15 g，延胡索 20 g，海螵蛸 20 g，生姜 10 g，法夏 10 g，枸杞子10 g。由本院中药房统一制成颗粒剂，1包/d（相当于上方1剂的药量），400 ml温开水冲服，分2次早晚温服。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组疼痛、中医症状、血流动力学、凝血功能、肝功能及结石残留率。（1）疼痛情况，采用视觉模拟评分法（visual analog scale，VAS）对两组患者术前 1 d、术后 5 d进行评估，0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛[8]。（2）中医症状疗效，参考文献[6]《中药新药临床研究指导原则（试行）》中相关标准进行判定，分为治愈、显效、有效、无效。治愈：患者症状基本消失，症状积分下降90% ～100% ；显效：患者症状明显改善，症状积分下降70% ～89% ；有效：患者症状有所改善，症状积分下降30% ～69% ；无效：患者症状无改善，症状积分下降＜30% 。总有效率=（治愈+显效+有效）/总例数×100% 。（3）血流动力学，采用LBY-N6A型检测仪测定两组术前 1 d、术后 5 d 血沉（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、血细胞比容（hematocrit，HCT）、全血黏度、血浆黏度。（4）凝血功能，采用DestingMax 400全自动凝血分析仪检测两组术前1 d、术后5 d血浆凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、纤维蛋白原含量（fibrinogen，FIB）、血浆D-二聚体（D-Dimer，D-D）。（5）肝功能，采用全自动生化分析仪测定总胆红素（total bilirubin，TBIL）、直接胆红素（direct bilirubin，DBIL）、谷草转氨酶（aspartate transaminase，AST）、谷丙转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）。（6）结石残留率：术后第5天行腹部CT检查，计算残留结石直径≥4 mm病例占全部观察病例的百分比。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 23.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（% ）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术前后VAS评分比较

两组术前 1 d VAS 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后5 d，治疗组VAS评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术前后VAS评分比较 [分，（±s）]

表1 两组手术前后VAS评分比较 [分，（±s）]

组别 术前1 d 术后5 d对照组（n=45） 6.45±1.26 3.74±0.51治疗组（n=45） 6.80±1.51 0.82±0.19 t值 1.194 35.991 P值 0.236 0.000

2.2 两组中医症状疗效比较

治疗组总有效率97.78% ，明显高于对照组的86.67% ，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组中医症状疗效比较 例（% ）

2.3 两组手术前后血流动力学情况比较

术前1 d，两组ESR、HCT、全血黏度、血浆黏度比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后5 d，治疗组ESR、HCT、全血黏度、血浆黏度水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组手术前后血流动力学情况比较 （±s）

表3 两组手术前后血流动力学情况比较 （±s）

组别 时间 ESR（mm/h） HCT（% ） 全血黏度（mPa·s） 血浆黏度（mPa·s）对照组（n=45） 术前 1 d 31.77±7.64 50.47±6.84 6.33±1.72 1.90±0.37术后 5 d 25.25±8.40 48.76±5.24 5.17±0.94 1.44±0.31治疗组（n=45） 术前 1 d 30.54±7.80 52.05±8.07 6.59±1.75 1.95±0.33术后 5 d 17.21±3.31 44.17±4.20 4.33±0.42 1.20±0.18两组术前1 d比较t值 0.756 1.002 0.711 0.677两组术前1 d比较P值 0.452 0.319 0.479 0.501两组术后5 d比较t值 5.974 4.585 5.473 4.491两组术后5 d比较P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.4 两组手术前后凝血功能情况比较

术前1 d，两组PT、APTT、FIB、D-D水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后5 d，治疗组PT、APTT、D-D水平高于对照组，FIB水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组手术前后凝血功能情况比较 （±s）

表4 两组手术前后凝血功能情况比较 （±s）

组别 时间 PT（s） APTT（s） FIB（g/L） D-D（mg/L）对照组（n=45） 术前 1 d 10.84±1.33 28.64±6.54 5.82±1.31 2.50±0.76术后 5 d 11.47±1.80 31.72±7.70 4.94±1.07 2.47±0.69治疗组（n=45） 术前 1 d 10.59±1.26 29.17±7.01 6.17±1.45 2.61±0.71术后 5 d 13.49±1.30 37.41±6.88 3.03±0.82 3.45±0.65两组术前1 d比较t值 0.915 0.371 1.202 0.710两组术前1 d比较P值 0.363 0.712 0.233 0.480两组术后5 d比较t值 6.103 3.697 9.504 6.935两组术后5 d比较P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.5 两组手术前后肝功能情况比较

术前1 d，两组TBIL、DBIL、AST、ALT比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术后5 d，治疗组TBIL、DBIL水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组AST、ALT水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 两组手术前后肝功能情况比较 （±s）

表5 两组手术前后肝功能情况比较 （±s）

组别 时间 TBIL（μmol/L） DBIL（μmol/L） AST（U/L） ALT（U/L）对照组（n=45） 术前1 d 84.72±10.56 46.77±8.64 231.42±45.43 157.94±30.35术后 5 d 41.04±10.34 30.31±6.74 68.43±13.25 25.31±5.27治疗组（n=45） 术前1 d 86.15±11.43 45.27±8.80 238.41±51.40 160.17±35.43术后 5 d 22.43±5.37 13.73±4.21 70.17±14.33 23.92±5.10两组术前1 d比较t值 0.616 0.816 0.684 0.321两组术前1 d比较P值 0.539 0.417 0.496 0.749两组术后5 d比较t值 10.715 13.996 0.598 1.271两组术后5 d比较P值 0.000 0.000 0.551 0.207

2.6 两组术后结石残留率情况

治疗组术后结石残留率4.44% （2/45），对照组为11.11% （5/45），治疗组结石残留率低于对照组，差异无统计学意义（ χ2=1.394，P＞0.05）。

3 讨论

梗阻性黄疸当前临床治疗主要方式为外科手术治疗，包括ERCP与经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）两种，与外科手术相比其具有创伤小、安全可靠、操作相对简单等优点。而ERCP较之于PTCD，能取出结石，解除患者梗阻状态，从根本上解除梗阻，彻底改善患者的生活质量，为患者的生命健康提供强有力的保障[9]。目前被公认为是一种安全有效的梗阻性黄疸治疗方法[10]。然而ERCP仍存在诸多并发症及后续问题，且上述问题是在西药治疗基础上发生的，如果不采取有效措施加以控制，就会影响ERCP的临床疗效，延长住院时间，增加医疗费用，甚至导致病情恶化[11]。故使得寻找安全、高效、价格适中，能降低临床梗阻性黄疸患者病死率，改善患者ERCP术后并发症的治疗性药物成为亟待解决的关键性问题。结合祖国传统医学优势，中医药源远流长，具有疗效快、疗程短，无明显不良反应，及药源广，价格低廉，简单易行等优点，采用中西医联合治疗梗阻性黄疸将对提高全球范围内健康水平具有重大而深远的临床意义。

本次研究结果发现，术后5 d治疗组VAS评分明显低于对照组，总有效率高于对照组，PT、APTT、D-D水平高于对照组，ESR、HCT、全血黏度、血浆黏度、FIB、TBIL、DBIL水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示清热利湿退黄方联合ERCP治疗梗阻性黄疸疗效肯定，可减轻患者临床症状，促进黄疸消退与肝功能恢复，改善血流动力学与凝血功能，从而提升疗效。中医学将“梗阻性黄疸”归属于中医“腹痛”“胁痛”“黄疸”“蛔厥”等范畴，认为其病理因素较多，包括湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀血六种，但其中以湿邪为主。黄疸形成的关键为湿邪基础，有湿热内蕴、气阴虚损、瘀血阻络等证型[12-13]。梗阻性黄疸常发生急性胆管炎，主要属中医的“急黄”范畴。中医认为“急黄”者病因多为湿邪疫毒或湿热蕴蒸，久郁化热，久郁化毒，热毒之邪内陷，侵入营血，损血耗气，以致气血败乱，阴阳失和，重者可致阴阳离决，而引起“亡阴”“亡阳”等危证。因此，本次研究认为梗阻性黄疸治疗应以“疏”“清”“通”“消”为主要治法，主要针对湿邪进行治疗，兼顾所夹之热证、瘀证共奏清热利湿、利胆退黄、凉血止血、通腑排石的功效。本次研究中采用清热利湿退黄方治疗，方解：方中茵陈蒿、金钱草俱为君药，具有清热利湿退黄、利胆排石，针对梗阻性黄疸患者，能驱邪外出，有促进胆汁分泌，清除胆管瘀积，减少胆源性内毒素吸收，通畅胆管，避免胆管梗阻，保护肝脏功能，使胆汁回归常道，减少ERCP术后胰腺炎；大黄、枳壳、白及俱为臣药，大黄、枳壳具有通腑行气泄热，荡涤胃肠道积滞，防止肠麻痹和细菌移位，减少肠源性内毒素吸收，保护肠道黏膜屏障；大黄、白及清热凉血、护膜止血，防治胃肠道和胆道岀血；法夏、生姜、丹参、郁金为佐药，法夏、生姜燥湿降逆止呕，以免刺激胃黏膜；白术、茯苓、延胡索、海螵蛸健脾宁心、和胃制酸止痛；丹参、郁金祛瘀止痛、除烦安神行气解郁；枸杞子为使药，引诸药入肝血。诸药合用共奏清热利湿退黄、利胆排石、通腑泄热、凉血止血、降逆止呕、健脾和胃之功效。

本次研究未对两组患者出院后生活质量及日常生活能力进行随访比较，探究清热利湿退黄方联合ERCP治疗梗阻性黄疸对生活质量及日常生活能力的影响，后期可针对此方面进行补充性研究，丰富本次研究成果。

综上所述，清热利湿退黄方联合ERCP治疗梗阻性黄疸疗效肯定，可减轻患者临床症状，促进黄疸消退与肝功能恢复，改善血流动力学与凝血功能，从而提升疗效。