腕踝针联合肌力训练在踝关节创伤后期康复中的应用*

吕秉舒 王惠楠 田亚敏 段卫峰 刘骏逸 杜志军

踝关节创伤占全身各部位创伤的第9位，约占4.69 %，踝关节是承受体质量的主要关节，受损伤后容易出现关节功能障碍，严重者出现创伤性关节炎，主要临床表现为踝关节僵硬疼痛、反复肿胀、活动与行走功能受限，病情较重者甚至会失去关节功能[1]。病理机制与关节囊及周围软组织挛缩硬化、软骨退行性改变、继发软骨增生和骨化有关。目前临床治疗常采用手术松解和非手术疗法，如物理疗法、镇痛药、关节腔注射玻璃酸钠、关节活动度及肌力训练[2,3]，治疗效果不一。疼痛与康复锻炼效果密切相关，减轻疼痛对关节运动功能及步态的恢复具有重要意义。针刺是一种安全性较高的镇痛疗法，腕踝针是一种在腕踝部特定的针刺点、循着肢体纵轴用针灸针行皮下浅刺治病的针刺疗法[4]，本研究就2016年1月— 2019年8月采用腕踝针联合肌力训练治疗踝关节创伤后期关节功能障碍的临床疗效及安全性做一探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年1月— 2019年8月在本院治疗的踝关节创伤后期患者60例，随机分为治疗组和对照组，每组30例，2组在性别、年龄、病程、体质量指数方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者基线资料比较 (例，

1.2 纳入标准①踝关节创伤后期患者，患侧踝关节疼痛、僵硬、肿胀、肌力下降或活动障碍。②16岁≤年龄≤50岁。③骨性结构愈合良好。④局部皮肤完好无破损。⑤患者自愿参与本研究并签署知情同意书。

1.3 排除标准①近1周应用过镇痛药物。②妊娠期或计划妊娠。 ③合并心脑血管疾病、肝肾功能异常等严重疾病者。④精神病患者。⑤对碘伏或酒精过敏者。

1.4 退出标准①不符合纳入标准而被误纳入者。②治疗过程中出现并发症者。③依从性差、未能按时接受治疗或自行退出者。④因病情变化或其他原因需停止治疗者。

1.5 方法

1.5.1 治疗方法对照组采用踝关节肌力训练进行治疗：①踝关节背伸肌力训练：患者坐位双下肢伸直位，将弹力带一端固定在床头另一段套在足趾背侧，对抗弹力带阻力背伸。②踝关节跖屈肌力训练：患者双手抓握橡弹力带，另一端套于足趾对抗弹力带阻力跖屈。③踝关节内外翻肌力训练：将枕头垫于膝关节下保持屈膝20°，两踝交叉将弹力带套在足尖，对抗弹力带阻力进行内翻肌力训练；双踝并拢将弹力带套在足尖，对抗弹力带阻力进行外翻肌力训练。④提踵训练：手扶床头站立，双足分开与肩同宽足尖正向前，重心缓慢移至前足，足跟逐渐离地。⑤踝关节活动能力训练：平卧位患肢垫高10 cm，缓慢用力且最大限度的进行踝关节跖屈、背伸、内翻、外翻、内旋、外旋运动。以上步骤均需缓慢运动且到极限时保持30 s再放松，每组50次，每天3次，1周为一个疗程，共治疗3个疗程。踝关节疼痛VAS评分>6分者给予口服塞来昔布胶囊0.2 g/次，每日2次。治疗组在对照组的基础上采用腕踝针进行治疗，按照腕踝针选区原则[5]，采用华佗牌0.25 mm×25 mm一次性无菌针灸针，取患侧踝部针刺区，以患者4指宽度为标准，于踝上1～ 6区进行针刺，局部常规消毒，针灸针与皮肤呈30°角由远心端向近心端刺入，操作者感到针下松软患者未感到酸麻胀痛感时，松开针灸针使其自然悬空，用胶贴固定10～12 h，每天1次，针刺后即可进行踝关节肌力训练，1周为一个疗程，共治疗3个疗程。

1.5.2 观察指标①疼痛评分：于治疗前、治疗后1周、治疗后2周、治疗后3周比较2组患者踝关节疼痛视觉模拟量表(Visual analogue scale，VAS)评分[6]，满分10分，分值越低表示疼痛程度越小。②踝关节活动评分：于治疗前后比较2组患者踝关节跖屈、背伸度数，度数越大表示疗效越好。③踝关节功能评分：于治疗前、治疗后1周、治疗后2周、治疗后3周比较美国足踝外科协会(the American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS) 的踝-后足评分[7]，项目包括：疼痛(40分)、功能和自主活动(10分)、最大步行距离(5分)、异常步态(8分)、屈伸活动(8分)、内翻外翻活动(6分)、前后内外翻(8分)、足部对线(10分)，分数越高表示疗效越好。

1.5.3 疗效判断标准应用AOFAS评分进行临床疗效评价[7]，满分为100分，≥90分为优，75～89分为良，50～74分为可，<50分为差。

2 结果

2.1 2组患者治疗前后疼痛VAS评分比较时间因素与分组因素存在交互效应；2组患者踝关节疼痛VAS评分比较，组间差异有统计学意义，即存在分组效应；治疗前后不同时间点踝关节疼痛VAS评分差异具有统计学意义，即存在时间效应；2组患者疼痛VAS评分随时间均呈下降趋势，但2组的下降趋势不完全一致；治疗前2组患者踝关节疼痛VAS评分比较，差异无统计学意义；治疗开始后1周、2周、3周，治疗组疼痛评分均低于对照组。见表2、图1。

表2 2组患者治疗前后疼痛VAS评分比较 (例，

图1 2组患者治疗前后疼痛VAS评分变化趋势图

2.2 2组患者治疗前后踝关节跖屈、背伸活动度数比较组内比较，2组患者治疗前后踝关节跖屈、背伸活动度数差异有统计学意义(P<0.05)；组间比较，2组患者治疗前踝关节跖屈背伸活动度数差异无统计学意义(P>0.05)，2组患者治疗后踝关节跖屈、背伸活动度数差异有统计学意义(P<0.05)。见表3、表4。

表3 2组患者治疗前后踝关节跖屈活动度数比较 (例，

表4 2组患者治疗前后踝关节背伸活动度数比较 (例，

2.3 2组患者治疗前后AOFAS踝-后足评分比较时间因素与分组因素存在交互效应；2 组患者AOFAS踝-后足评分比较，组间差异有统计学意义，即存在分组效应；治疗前后不同时间点AOFAS踝-后足评分差异具有统计学意义，即存在时间效应；2 组患者AOFAS踝-后足评分随时间均呈上升趋势，但2 组的上升趋势不完全一致；治疗前2组患者踝关节AOFAS踝-后足评分比较，差异无统计学意义；治疗开始后1周、2周、3周，治疗组AOFAS踝-后足评分均高于对照组。见表5、图2。

表5 2组患者治疗前后AOFAS踝-后足评分比较 (例，

图2 2组患者治疗前后AOFAS踝-后足评分变化趋势图

2.4 2组患者临床疗效比较治疗3周后，治疗组优良率(73.3%)高于对照组(33.3%)，治疗组的临床疗效优于对照组，差异有统计学意义(Z=-2.66，P=0.007)。见表6。所有患者未出现感染、软组织损伤等并发症。

表6 2组患者临床疗效比较 (例，%)

3 讨论

距骨毗邻胫腓骨下端及内外踝，创伤后期由于长期固定，患者足跖屈背伸、内外翻活动容易受限，关节周围逐渐出现肌肉萎缩、肌力下降，负重时易出现踝关节应力分布异常关节失稳，影响患者负重及行走能力[8-10]。增加踝关节跖屈背伸和内外翻肌力有利于维持关节稳定和负重能力。研究显示，卫气是腕踝针起作用的关键因素，腕踝针通过激发卫气实现镇痛作用[11,12]，卫气循行于脉外，其性慓疾，通则不痛，激发卫气可通经络从而减轻疼痛。《素问·皮部论》记载“络盛则入客于经，凡十二经络脉者，皮之部也。皮者，脉之部也。邪客于皮，则腠理开，开则邪入客于络脉”，皮部与邪气致病有密切关系，卫气藏于皮部，两者共同抵御外来邪气构成人体屏障，皮部是经络系统的重要组成部分，全身体表皮肤与按十二经脉分布划分一致，是十二经脉机能在体表部位的映射，四肢为十二经脉基础，聚于四肢的经气通过经络上下弥散，经络汇聚于四肢末端[13,14]。本研究按经络学说将身体划分为三阴三阳，腕踝针所划定的6个纵区与经络皮部大体相似，进针点主治疾病也对应十二皮部的主治疾病，腕踝针促进了通过经络循行弥散于人体各部的气血运行实现治疗病症的效果。《难经》中记载“卧针而刺之”“刺卫无伤荣”的刺法，取的是浅层的“卫气”，本研究针法亦采用沿皮下平刺法，进针点位于踝附近，接近于十二经脉的汇聚之处，与经络中的十二皮部相对应，卫气循行于脉外，其性慓疾，针刺使得踝位的气血得以激发而缓解疼痛。现代研究认为针刺使神经末梢受到刺激，通过神经传导引起反射弧联络神经的复杂调整作用达到镇痛的目的。

本研究选取的研究对象主要为踝关节创伤后期患者，关节活动受限主要是由于踝关节软组织粘连、跟腱顺应性降低及肌力减弱造成的。当关节疼痛得到缓解，肌肉力量增强，症状则会随之改善，腕踝针联合肌力训练除了增加跖屈背伸内外翻力量，还可松解软组织的粘连，锻炼过程中增加踝关节周围组织的血循环，提高组织温度，起到活血通络、温经止痛的作用，通则不痛，从而提高关节活动功能。治疗组和对照组疼痛VAS评分在治疗后1周、2周、3周均呈下降趋势，组间差异有统计学意义(P<0.05)且治疗组疼痛评分下降更明显，显示腕踝针明显降低了康复锻炼中的疼痛；治疗组不同时间点的AOFAS踝-后足评分均高于对照组且组间差异有统计学意义(P<0.05)，治疗结束后2组患者踝关节跖屈背伸活动度数差异均具有统计学意义(P<0.05)且治疗组活动度恢复的更好，结合临床效果的对比结果(P=0.007)，作者认为镇痛效果与临床效果相关联，治疗组的镇痛方法减轻了疼痛感或是提高了肌力锻炼中患者对疼痛的耐受程度，提高了临床效果，有利于提高康复锻炼效率，无痛苦、易操作、定位少，是踝关节创伤后期康复治疗的有效辅助方法之一。

随着近年中医学的迅速发展，中医学越来越受重视，骨科术后需要康复锻炼才能实现理想的治疗效果，针灸在骨科康复中具有重要地位，适应证也不断扩大。本研究的不足之处在于，样本量不够大，观察时间有限，所能参考的疗效标准单一，对腕踝针的作用机制规律未能深入总结，不利于在临床的推广应用。作者认为在未来的研究中，建议进行大样本、多中心的临床随机对照研究，制定可行的中医疗效评价标准，对针灸在骨科治疗中的机制做进一步深入研究，为临床应用提供更丰富的理论参考依据。