品管圈活动在提高无针接头正确消毒率中的应用

吴淑芳，肖艾青，沈 萍，张小平，吴美玲

(湖南省儿童医院 湖南长沙410007)

经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(PICC)是临床常用的危重症患儿治疗方法，可通过该方法对患儿进行输液、输血、化疗等。但随着PICC使用范围及使用频率的增加，其并发症也引起重视，以导管相关性感染(CRI)最为常见[1]。有研究指出[2]，在使用PICC对患儿进行治疗时，如未能对其无针接头进行有效维护，可导致其导管内发生微生物定植等情况，随着导管留置时间的延长，因无针接头消毒不彻底而导致的细菌感染发生率也逐渐升高，产生导管相关性血行感染(CRBSI)等严重并发症，甚至导致患儿死亡。因此，加强无针接头的正确消毒干预，对避免患儿发生感染具有重要作用。近年来，品管圈(QCC)模式逐步应用于临床护理管理[3]。我院于2018年1月1日起采用QCC模式对无针接头正确消毒情况进行干预，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1月1日～2018年12月31日收治的行PICC置管及留置针治疗的400例患儿作为研究对象。纳入标准：①患儿置管处血管内膜光滑且弹性良好；②患儿血流速度>7 m/s；③患儿血管及导管弯曲程度<90°；④患儿皮肤穿刺点与血管穿刺点之间的距离<穿刺针长度的1/2。排除标准：患儿入院时即合并感染性疾病。将2017年1月1日～12月31日收治的200例患儿作为对照组，男98例、女102例，日龄3～28(15.67±4.79)d；治疗方式：PICC治疗67例，留置针治疗133例。将2018年1月1日～12月31日收治的200例患儿作为实验组，男99例、女101例，日龄4～26(14.18±4.22)d；治疗方式：PICC治疗56例，留置针治疗144例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准，家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 组建QCC干预小组 由科室9名护理人员成立干预小组。包括护士长1名，担任辅导员；主管护师5名，从中投票选举出圈长1名，选取原则为经验丰富且责任心强；护师3名。通过科室内头脑风暴，将圈名定为“接头护理圈”，确定活动主题为“提高无针接头正确消毒率”。

1.2.2 现状研究 参照WS/T 433-2013《静脉治疗护理技术操作规范》与2016INS《输液治疗实践标准》进行无针接头消毒。即使用独立包装的酒精棉片对无针接头截面进行同方向用力旋转摩擦3圈，每次时间至少15 s，待干后(5～8 s)再连接非螺口输液器、注射器等。根据循证护理相关要求，对对照组患儿无针接头消毒情况进行检查，结果显示，200例患儿中，护士对无针接头进行正确消毒的例数为141例，正确率为70.5%，导致消毒不正确的原因及其所占比例，见表1。消毒时间不达标是对无针接头正确消毒率影响最大的因素，因此本研究以该情况作为改善重点。

表1 导致消毒不正确的原因及其所占比例

1.2.3 原因分析 由QCC全体人员共同对无针接头消毒流程进行审核，并对其消毒规范的执行情况，由流程因素、人员因素及物品因素3个方面进行分析，通过绘制鱼骨图的方法，将各因素进行表达，见图1。①管理因素：无针接头消毒操作流程未能细化，未能标注消毒时间的计算方式。②人员因素：对护理人员培训力度不足，护理人员工作量大，患儿对护理工作配合度较差，护理人员未能按相关规范实施消毒等护理操作。③材料因素：使用的消毒酒精棉片质量不达标，缺失或未备好，未及时核对医嘱，酒精棉片过大或过小，无法达到有效消毒效果[4]。④方法因素：消毒手法不当，消毒剂未待干。

图1 消毒时间不达标原因分析鱼骨图

1.2.4 对策 根据原因分析结果，由QCC全体人员进行讨论并制定出相应整改措施，由护士长审核并上报护理部，整改原则为：预期效果好、可行性强、经济性高、创新性强、能够长期执行。①流程：通过查阅相关文献、向有关专家请教，细化留置针静脉输液操作流程及无针接头消毒方法规范，制定消毒时间的计算方法，即自使用酒精棉片对无针接头进行摩擦开始至结束，时间应≥15 s。②人员：分析输液高峰时间段，在患儿较多的时段，实施弹性排班[5]，进一步明确各班护理人员相关职责；邀请院内感控专家对护理人员进行培训，使其明确按规定消毒的重要性和必要性，提高其对院内感染相关知识的了解程度，进而提高其消毒意识，积极规范自身行为；将整改后的消毒规范制成手册并发放给护理人员，提高其学习消毒方法的便捷性。③针对患儿情况进行合理安抚：如给予患儿舒适体位、对患儿进行抚触、给予5%葡萄糖注射液口服或襁褓包裹等。④物品：与医院供应室沟通，选择大小合适的酒精棉片，通过培训提高护理人员对酒精棉片观察强度及意识。

1.2.5 实施及反思 确定对策后，由圈员负责实施，圈长及指导员采取定期或不定期对护理人员无针接头正确消毒情况检查的方式，由护理部定期考核，并将考核结果与年终考核挂钩，以提高护理人员对该措施的重视度。另外，圈长需将检查及考核过程中发现的问题进行整理、分析，便于及时调整相应对策的内容，并提出进一步改善的措施。

1.3 评价标准 ①两组患儿CRI发生情况：CRI诊断依据参考《血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)》[6]中的相关诊断标准；比较两组采用PICC治疗患儿中CRBSI发生率，CRBSI=(感染例数/总留置中心静脉导管日数)×1000‰。②比较QCC模式干预前后导致消毒不正确的原因。③比较该模式干预前后无形成果[7]：包括圈员个人解决问题能力、团队精神、积极性、责任心及QCC手法运用情况，评分越高表明护理人员相关能力及意识越高。

2 结果

2.1 两组PICC患儿CRBSI发生率比较 对照组中共有67例患儿进行PICC治疗，PICC留置时间为10～35 d，总住院时间为1796 d，共有4例患儿发生感染，CRBSI发生率为2‰。实验组共有56例患儿进行PICC治疗，PICC留置时间为11～33 d，总住院时间为1341 d，共有1例患儿发生感染，CRBSI发生率为0.5‰。实验组CRBSI发生率低于对照组(P<0.05)。

2.2 两组CRI发生情况比较 见表2。

表2 两组CRI发生情况比较[例(%)]

2.3 两组消毒情况比较 见表3。

表3 两组消毒情况比较[例(%)]

2.4 干预前后无形成果比较 见表4。

表4 干预前后无形成果比较(分，

3 讨论

由于采用PICC治疗的患儿普遍为重大手术术后或危重症患儿，其对外界病菌的抵抗能力较低，感染率为普通患儿的2～3倍。QCC作为临床上解决工作问题、提高工作效率的常用方法，通过采用相关工具对导致问题出现的因素进行分析，采取有效措施解决问题，可达到改善护理效果的目的。

本研究结果示，实验组无针接头正确消毒率高于对照组(P<0.05)，其导致消毒不正确的原因主要为消毒时间不达标。研究发现，在干预模式实施前，导致消毒时间不达标的因素主要包括：①护理人员不了解消毒时间的计算方式，导致消毒时间过短；②护理人员对消毒工作的意识不足，在主观方面减少了消毒时间；③消毒流程不详细，导致有效消毒时间减少。在充分分析影响正确消毒率因素后，通过整改消毒流程、人员及物品等主要影响因素，使正确消毒率得到提高。本研究显示，实验组PICC治疗患儿CRBSI发生率低于对照组(P<0.05)；实验组留置针患儿CRI发生率低于对照组(P<0.05)。其主要影响因素可能与无针接头消毒有效率提高有关，进一步证实了该模式的可行性。另外，QCC模式实施后，其各维度无形成果均有所提高(P<0.05)，表明该干预模式能够有效提高护理效果，避免患儿治疗期间出现感染等并发症。同时，在该护理模式下，护理人员以团体形式，共同分析问题，提出整改措施并进行讨论，提高了护理人员团队意识及对患儿的责任心等。

综上所述，采用QCC活动干预模式能提高无针接头正确消毒率，降低患儿感染发生率，提高护理人员工作质量、团队精神及对护理工作的积极性及责任心。