手外伤皮瓣移植患者血运异常发生状况调查及影响因素分析

张菊影，梁王班，钟秋娴

(阳江市阳东区人民医院 广东阳江529500)

作为外科常见损伤疾病，手外伤患者多合并血管、肌腱等组织不同程度受损，严重干扰患者的日常生活[1]。文献指出，手外伤经常规保守治疗无法有效修复，治疗效果往往差强人意，故通常采取皮瓣移植手术治疗[2]。皮瓣移植手术是现阶段广泛应用于软组织受损的治疗手段之一，对多种严重复杂的创伤性组织具有较好的修复作用，且能缩短患者治疗时间，促进患者肢体外形功能在较短时间内迅速恢复[3-4]。皮瓣移植手术能够在较短时间内治疗受损创面，可有效保护血管、肌腱等组织，减轻患者的痛苦，降低截肢风险[5]。现阶段，皮瓣移植手术的成功率虽然显著提高，但仍有部分患者术后出现血运异常现象，甚至出现手术失败的情况，不利于预后[6]。目前，皮瓣移植手术治疗外科损伤性疾病的相关研究重点关注其疗效及安全性，而分析可能造成患者术后血运异常风险增加的影响因素相关研究较少，尤其是关于手外伤皮瓣移植的报道更少。本研究主要分析手外伤皮瓣移植患者血运异常发生状况，并探讨手外伤皮瓣移植患者血运异常的相关影响因素，旨在为制定手外伤患者经皮瓣移植手术治疗后干预方案提供参考依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月1日～12月31日我院接受手外伤皮瓣移植治疗的60例患者，男34例、女26例，年龄49～68(58.46±6.42)岁；受伤至皮瓣移植术时间6～14(10.36±3.12)h。纳入标准：①符合《整形外科学》[7]内相关诊断标准；②患者及其家属均知晓本研究内容且签署知情同意书。排除标准：①合并重要脏器功能不全患者；②合并恶性肿瘤患者；③合并严重传染性疾病或感染性疾病患者；④合并免疫系统疾病患者；⑤合并精神障碍影响皮瓣移植术后功能锻炼依从性的患者；⑥凝血功能异常患者。本研究经我院伦理委员会批准并同意实施。

1.2 方法

1.2.1 血运情况评估方法 参照《整形外科学》[7]，自制我院调查量表(Cronbach′s α系数为0.86，重测效度为0.88)评估患者皮瓣移植术后血运情况，评估内容包括皮瓣移植部分的颜色(皮瓣颜色微红或鲜红表示血运正常，皮瓣颜色灰白或苍白表示血运异常)、是否发生肿胀(皮瓣发生肿胀表示血运异常，反之则为血运正常)等情况。

1.2.2 基线资料收集方法 ①采用我院自制调查表(Cronbach′s α系数为0.87，重测效度为0.86)，分别调查并记录两组患者基线资料，包括：年龄(≥60岁、<60岁)，性别(男、女)，受伤至皮瓣移植术时间(≥10 h、<10 h)，皮瓣移植术时间(≥60 min、<60 min)，手术类型(游离皮瓣移植、带蒂皮瓣移植)，皮瓣血肿(皮瓣处出现隆起或触之有波动感，经穿刺可抽出血液或血性液体)，皮瓣感染(皮瓣处出现发红、肿胀，有脓性分泌物，血常规检查白细胞计数和中性粒细胞升高)。②受伤周围组织是否健康：观察两组皮瓣移植周围组织健康状况，将周围组织出现瘢痕、色素痣及肿瘤等情况判定为周围组织不健康。③动脉供血不足：患者皮瓣移植部位苍白，皮温下降，毛细血管充盈反应延迟(反应时间>2 s)。④静脉回流不畅：患者皮瓣移植部位呈发绀状毛细血管充盈反应时间缩短。

2 结果

2.1 本组患者血运情况 本组患者血运异常29例(48.33%)，血运正常31例(51.67%)。

2.2 单因素分析 初步单因素分析结果显示，性别、皮瓣移植术时间、手术类型与手外伤皮瓣移植患者血运异常的发生无关(P>0.05)；年龄、受伤至皮瓣移植术时间、皮瓣血肿、皮瓣感染、受伤周围组织健康情况、动脉供血不足、静脉回流不畅均可能是手外伤皮瓣移植患者血运异常的影响因素(P<0.05)。见表1。

表1 手外伤皮瓣移植患者血运异常的影响因素单因素分析

2.3 多因素分析 将经单因素分析检验得到结果有统计学差异的二分类变量作为自变量并赋值(赋值表见表2)，并将手外伤皮瓣移植患者术后血运情况作为因变量(1=血运异常，2=血运正常)。经多项Logistic回归分析结果显示，年龄、受伤至皮瓣移植术时间、皮瓣血肿、皮瓣发生感染、受伤周围组织是否健康、动脉供血不足、静脉回流不畅均是手外伤患者血运异常发生的影响因素(OR>1，P<0.05)，其中静脉回流不畅带来的影响最为显著。见表3。

表2 自变量赋值情况

表3 手外伤皮瓣移植患者血运异常的影响因素多因素分析

3 讨论

多数手外伤是由碾压或撕脱导致，发病急骤，创面易伴随严重污染，增加感染风险，不利于预后[8-9]。有报道显示，手外伤治疗不及时，可使患者受伤面积进一步扩大，严重影响生活质量[10]。目前，临床治疗手外伤主要采用皮瓣移植手术，但患者因受损创面大、疼痛耐受性差，治疗难度大，皮瓣移植手术治疗后仍有部分患者出现血运循环异常，严重者甚至移植失败，增加患者生理与心理双重压力，同时还会加重家庭经济负担。故探讨手外伤患者经皮瓣移植手术治疗后发生血运异常的影响因素，指导早期针对性干预，对优化干预方案、提高移植效果意义重大。

目前，关于皮瓣移植患者术后发生血运异常已有相关研究，患者发生血运异常受多种因素影响已被证实，但研究结果尚不统一，且单独针对手外伤皮瓣移植患者的相关研究较少，仍需要进一步加以明确。单因素与多因素Logistic回归分析结果显示，年龄(≥60岁)、受伤至皮瓣移植术时间(≥10 h)、皮瓣血肿、皮瓣感染、受伤周围组织不健康、动脉供血不足、静脉回流不畅均是手外伤患者血运异常发生的影响因素，以静脉回流不畅带来的影响最为显著。分析原因：①年龄(≥60岁)。老年患者多合并高血压、高血脂等基础性疾病，增加血栓形成风险，术后易发生血运异常[11]。此外，有研究指出，相较于年轻患者，老年患者因术中应激反应较重，进而导致红细胞、血小板水平显著升高，血液凝集程度加重，增加血管内血栓形成风险，影响术后血运[12]。对此提出建议，针对老年手外伤且需要接受皮瓣移植治疗的患者，临床应在患者接受皮瓣移植手术前完善相关检查，尤其凝血系统方面的检查应受到重视，给予针对性干预措施，改善患者血压、血脂水平，以降低皮瓣移植手术后血运异常风险。②受伤至皮瓣移植术时间(≥10 h)。随着手外伤患者受伤至接受皮瓣移植手术治疗时间延长，进一步加重了血管、神经受损程度，增加皮瓣移植手术难度，不利于预后[13]。故针对受伤时间较长的手外伤患者，医护人员应采取优先诊疗的制度，加快相关检查的进程，并及时、迅速准备好皮瓣移植手术所需物品，以缩短受伤时间，减少血运异常发生，提高治疗效果。③皮瓣血肿、皮瓣感染。皮瓣血肿和(或)感染可直接导致移植部位皮瓣坏死，影响血液循环，增加术后血运异常风险[14]。文献指出，皮瓣感染和(或)血肿可缩小皮瓣的覆盖面积，影响移植部位的远端血液循环，增加皮瓣发生溃疡风险，这也是血运异常表现或合并情况之一[15-16]。针对该情况，临床应在患者接受皮瓣移植治疗后立刻给予相关抗感染、对症支持治疗，并及时关注病情变化，尽可能避免皮瓣感染、血肿发生，对减少术后血运异常发生有一定积极意义。④受伤周围组织不健康。受伤周围组织有瘢痕、色素痣及肿瘤等均是组织不健康的表现，可减少该部位组织血液灌注量，减少皮瓣移植部位血液，影响移植部位的血液循环，继而增加血运异常风险[17]。针对该情况，建议医护人员在实际工作中及时准确采取相关干预措施，如采用手术、激光等治疗方法，改善受伤周围组织的健康状况，必要时可采取其他治疗方法，以改善组织不健康情况，继而改善移植部位血液循环，减少血运异常。⑤动脉供血不足、静脉回流不畅。动脉供血不足、静脉回流不畅可导致手外伤患者受伤部位不同程度缺血、缺氧。相关研究显示，受伤部位缺血、缺氧可影响手外伤患者受伤部位血供，增加患者静脉血栓发生风险，患者的血液循环功能受影响明显，继而血运异常发生率升高[18-19]。针对这类动脉供血不足、静脉回流不畅的手外伤患者，医护人员在重视疾病治疗的同时还应密切关注动脉供血及静脉回流变化，制定合理、准确的干预计划，如积极治疗高血压、高血脂等基础性疾病，指导患者戒烟，禁止过度饮酒，并使用抗血小板、抗凝血药物改善动脉供血与静脉回流，降低术后血运异常风险，提高皮瓣移植效果。

综上所述，老年、受伤至皮瓣移植术时间长、皮瓣血肿、皮瓣感染等均会增加手外伤皮瓣移植患者血运异常发生风险，临床应重视伴有上述影响因素的手外伤皮瓣移植患者的血运异常评估与预防，尽早给予合理干预，对改善患者预后有积极意义。