小儿重症肺炎痰液病原菌分布及其耐药情况分析

廖进良

重症肺炎是小儿常见的全身性、感染性疾病，主要由细菌、衣原体、支原体等微生物感染所致，以明显全身中毒症、呼吸系统感染为主要临床表现。重症肺炎发病急促，病情凶险，可累及呼吸系统以外的其他系统，引起多器官功能障碍、呼吸衰竭，是造成小儿死亡的主要因素［1-2］。抗菌药物是临床治疗小儿重症肺炎的主要手段，但随着抗菌药物的大量使用，抗菌药物耐药现象日益严重，增加治疗难度，影响治疗效果和患儿病情恢复［3-4］。因此，全面掌握小儿重症肺炎病原菌分布情况及其耐药性，对指导临床实施针对性治疗措施，提高治疗效果，改善患儿预后至关重要。本研究旨在分析小儿重症肺炎痰液病原菌分布及其耐药情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取惠州市第三人民医院2018 年2 月—2020年4 月收治的重症肺炎患儿198 例，其中男104 例，女94 例；年龄2 个月～7 岁，平均（4.7±0.7）岁；病程1～12 d，平均（6.3±1.0）d。本研究经惠州市第三人民医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：符合《儿童社区获得性肺炎管理指南（2013 修订）》［5］中重症肺炎的相关诊断标准；生命体征稳定；患儿家长签署知情同意书。排除标准：意识障碍；全身系统性疾病；恶性肿瘤；肝肾等重要脏器功能不全；长期使用免疫抑制剂、糖皮质激素；支气管、肺发育不良；肺脓肿；严重哮喘；严重肺动脉高压；血小板明显减少；出血倾向；异物吸入。

1.3 方法 采用一次性吸痰管吸取口咽部分泌物标本，30 min内送至病原微生物检测室检测，将标本接种至琼脂培养皿培养24 h，使用美国BD 公司phoenix100 细菌半自动鉴定仪鉴定实施分离纯化及菌落鉴定，严格按照《全国临床检验操作规程》［6］操作。质控菌株为国家卫生健康委员会临床检验中心提供的铜绿假单胞菌ATCC27853、大肠埃希菌ATCC35218。使用K-B 纸片扩散法实施药敏实验，仪器为法国生物梅里埃的ATB 自动细菌鉴定/药敏分析仪，杭州天和微生物试剂有限公司的药敏纸片。

1.4 观察指标（1）分析重症肺炎患儿痰液病原菌分布情况，包括革兰阴性菌、革兰阳性菌、真菌三大类；（2）分析重症肺炎患儿痰液主要病原菌的耐药性。

2 结果

2.1 重症肺炎患儿痰液病原菌分布情况 198 例重症肺炎患儿痰液标本中共检出病原菌255 株，其中革兰阴性菌184 株（72.16%），革兰阳性菌59 株（23.14%），真菌12 株（4.71%）。见表1。

2.2 主要病原菌耐药性

2.2.1 主要革兰阴性菌耐药率 肺炎克雷伯菌对环丙沙星、亚胺培南、美罗培南耐药率为100.00%，对丁胺卡那霉素、妥布霉素、头孢哌酮/舒巴坦耐药率均>80.00%，对头孢唑林、头孢噻肟、哌拉西林耐药率<25.00%；鲍氏不动杆菌对丁胺卡那霉素、亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦、美罗培南耐药率均>80.00%，对头孢唑林、氨曲南、头孢噻肟耐药率<25.00%；大肠埃希菌对亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦耐药率为100.00%，对环丙沙星、丁胺卡那霉素、美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦耐药率均>80.00%，对头孢唑林、头孢噻肟、头孢他啶、氨曲南、氨苄西林/舒巴坦<25.00%。见表2。

表1 重症肺炎患儿痰液病原菌分布情况

表2 主要革兰阴性菌耐药率分析 ［例（%）］

2.2.2 主要革兰阳性菌耐药率 金黄色葡萄糖球菌对万古霉素、利奈唑胺耐药率为100.00%，肺炎链球菌对左氧氟沙星、万古霉素、阿莫西林/棒酸、利奈唑胺耐药率为100.00%，两者对青霉素、红霉素、氯林可霉素耐药率<25.00%。见表3。

3 讨论

重症肺炎属于高资源消耗性疾病，因小儿免疫功能低下，肺组织尚未发育成熟，肺泡未充分扩张，气体交换量少，一旦肺部受到病原菌侵袭，极易发生感染，阻碍气体交换、增加分泌物，进一步加重通气梗阻，若不予以及时有效的治疗，会导致多脏器功能衰竭，甚至死亡。重症肺炎发生率约占所有肺炎发病率的11.50%，具有起病快、并发症多、典型表现常被忽略或掩盖、累及全身等特点，病死率高达5.77%［7-8］。抗菌药物合理、正确使用是世界范围公认防治病原菌传播的有效手段，但因重症肺炎病原菌具有混合性、多元性，不同国家、地区、医院病原菌分布存在一定差异，加上抗菌药物尤其是广谱抗菌药物的广泛应用、医生经验性用药频繁出现，一定程度上增加了抗菌药物耐药现象发生率，增加治疗难度，降低治疗效果，不利于患儿病情恢复［9-11］。故患病早期实施病原菌鉴定和药敏实验室指导临床选择适宜抗菌药物是治疗的关键。本研究中，198 例重症肺炎患儿痰液标本中共检出病原菌255 株，其中革兰阴性菌184 株（72.16%），革兰阳性菌59 株（23.14%），真菌12 株（4.71%），提示革兰阴性菌是重症肺炎患儿的主要致病菌。

表3 主要革兰阳性菌耐药率分析 ［例（%）］

病原菌对抗菌药物产生的耐药性是其在抗菌药物选择性压力下的变异求生能力，而同时使用多种抗菌药物或长期大剂量使用广谱抗菌药物，会减少正常菌群数量，增加条件致病菌侵袭性，易引起病原菌耐药性［12-13］。病原菌产生耐药性机制复杂，可能与以下几点因素有关：（1）交叉耐药；（2）病原菌生长繁殖过程中会出现DNA 改变而获得耐药性表型，或病原菌本身含有某些耐药基因；（3）病原菌膜通透性改变；（4）病原菌外排抗菌药物；（5）抗菌药物作用靶点改变；（6）病原菌产生钝化酶或灭活酶，导致抗菌药物失活。本研究中，肺炎克雷伯菌对环丙沙星、亚胺培南、美罗培南耐药率为100.00%，对丁胺卡那霉素、妥布霉素、头孢哌酮/舒巴坦耐药率均>80.00%，对头孢唑林、头孢噻肟、哌拉西林耐药率<25.00%；大肠埃希菌对亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦耐药率为100.00%，对环丙沙星、丁胺卡那霉素、美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦耐药率均>80.00%，对头孢唑林、头孢噻肟、头孢他啶、氨曲南、氨苄西林/舒巴坦<25.00%；鲍氏不动杆菌对丁胺卡那霉素、亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦、美罗培南耐药率均>80.00%，对头孢唑林、氨曲南、头孢噻肟耐药率<25.00%；金黄色葡萄糖球菌对万古霉素、利奈唑胺耐药率为100.00%，肺炎链球菌对左氧氟沙星、万古霉素、阿莫西林/棒酸、利奈唑胺耐药率为100.00%，两者对青霉素、红霉素、氯林可霉素耐药率<25.00%，提示革兰阴性菌和革兰阳性菌普遍存在多药耐药现象，经验性用药已无法满足抗感染治疗的临床需求与新变化。分析多药耐药现象发生原因可能为：（1）小儿呼吸道感染抗菌药物使用缺少指征，仅需实施对症治疗；（2）基层医院实验条件有限，多经验性用药，缺乏药敏试验结果指导，而是大剂量滥用抗菌药物，盲目升级或调整抗菌药物等［14］。针对重症肺炎患儿，治疗前需根据患儿临床症状与体征、病程、年龄、肺部影像学等做出初步判断，及时实施病原学检测和药敏试验，根据药敏试验结果选择敏感性较高的抗菌药物治疗，防止耐药菌株出现，以改善患儿预后。

综上所述，重症肺炎患儿的主要致病菌为革兰阴性菌，各菌种耐药性普遍较高，临床需根据药敏实验结果合理选择抗菌药物，尽可能选择相对广谱、杀菌能力强的抗菌药物，减少耐药菌株的产生、传播，提高治疗效果。