经肛门直肠黏膜推移皮瓣术与经括约肌间瘘管结扎术治疗复杂性肛瘘临床效果的比较研究

罗育春

复杂性肛瘘是临床上常见的难治性疾病之一，临床表现为流脓、肛门疼痛、排便不畅及全身症状等。该病具有较高的发病率，主要好发于青年群体，且男性居多，若不及时治疗，可严重影响患者生活质量。临床上治疗复杂性肛瘘的方法为手术治疗，经肛门直肠黏膜推移皮瓣术（ERAF）与经括约肌简瘘管结扎术（LIFT）均是常见的两种术式。研究显示，上述两种手术均对复杂性肛瘘具有理想的疗效，但到底那种术式更具优势，目前学界还缺乏较全面的研究［1］。本研究旨在比较ERAF 与LIFT 治疗复杂性肛瘘的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取郴州市第一人民医院2018 年5 月—2019年7 月收治的复杂性肛瘘患者90 例，纳入标准：（1）符合《肛周脓肿和肛瘘诊治指南》（2011 年）中复杂性肛瘘的诊断标准；（2）瘘管目前在稳定期；（3）瘘管长度>2 cm；（4）既往无肛瘘手术史。排除标准：（1）精神疾病；（2）合并心脏病；（3）合并糖尿病；（4）合并严重高血压；（5）孕期期或哺乳期妇女；（6）合并结核病；（7）合并恶性肿瘤；（8）依从性差。依据不同术式将所有患者分为对照组与试验组，各45 例。对照组中男26 例，女19 例；年龄24～69 岁，平均（47.5±6.8）岁。试验组中男26 例，女19 例；年龄23～70 岁，平均（47.6±6.8）岁。2 组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 对照组行ERAF 治疗：对患者实施硬膜外麻醉，使其保持俯卧位，折刀位，将消毒巾常规铺设，经瘘管外科将过氧化氢注射，内口位置显示，在瘘管内，将探针放置其中，并标记。内口、周围病变给予完整切除，于内口上方取一U 形切口，将肛瘘与括约肌的关系给予明确，采用隧道式的方式将篓道完整剔除，并清除患者直肠壁内口周围瘢痕组织，沿着直肠缺损内口作U 型黏膜瓣，包括环肌层。向上游离，距离为4 cm。皮瓣推进封闭内口缺损，采用3-0 可吸收缝合线将皮瓣下纵肌层缝合，并修补肛提肌缺损，将引流管放置，逐层缝合切口。术后卧床，第10 天排便。试验组行LIFT 治疗，对患者实施硬膜外麻醉，使其保持俯卧位，折刀位，将消毒巾常规铺设，经瘘管外科将过氧化氢注射，内口位置显示，在瘘管内，将探针放置其中，并标记。触诊定位内外括约肌间沟，并沿着括约肌间沟作弧形切口，长度为1.5～2.0 cm，将括约肌间隙钝性分离，游离出大约长度为1 cm 的肌间瘘管，并进行彻底止血，采用小弯直角钳将瘘管勾起，并采用血管钳将瘘内口侧及外口侧钳夹起，经外口侧将过氧化氢注入，确保瘘管结扎无误，夹断扣关，将瘘管外侧部分剔除，采用3-0可吸收缝合线将外口侧括约肌缺损闭合，并修补肛提肌缺损，隧道式骚刮引流，并采用3-0 可吸收线将括约肌间切口缝合，术闭24 h 内控便，第2 天嘱患者服用福松10 g，排便后采用温水坐浴清洗，采用碘伏消毒切口创面，术后7 d 拆线。

1.3 观察指标（1）比较2 组临床疗效，其判定标准为［2］：显效：患者症状和体征大部分消失，且创面愈合明显；有效：患者症状和体征有所改善好转，且创面部分愈合；无效：患者症状和体征无明显改善，且创面未愈合，病情无好转或加重。总有效率=显效率+有效率。（2）比较2 手术时间、住院时间、创面愈合时间。（3）比较2 组治疗前后疼痛程度和肛门排便恢复情况。疼痛程度采用视觉模拟量表评分法（VAS）评分进行评估，标准为：0～1分表示患者换药、排便均无痛感；2～3 分表示患者基本无疼痛，换药排便时略感不适，但无需特殊处理；3～4 分表示患者偶尔感到疼痛，换药排便时略感轻微疼痛；5～6 分为明显的疼痛感，患者换药排便时痛感明显，需要服用镇痛药物加以缓解；7～8 分为疼痛程度较强，患者痛苦，需要服用吗啡等强烈的镇痛药物。肛门排便恢复情况采用Wexner 失禁评分系统进行评价，0 分为无，1 分为排便、排气1 月不超过1 次，2 分为1 月超过1 次且每周不超过1 次，3 分为1 周超过1 次但1 天不超过1 次，4 分为1 天超过1 次。（4）比较2 组并发症发生率、复发率。并发症包括伤口感染、尿潴留、便秘。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据处理，计量资料以表示，采用t 检验；计数资料以相对数表示，采用χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 试验组总有效率为97.78%，高于对照组的88.89%，差异有统计学意义（χ2=2.857，P<0.05）。见表1。

表1 2 组临床疗效比较 ［例（%）］

2.2 手术指标 试验组手术时间、住院时间、创面愈合时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 2 组手术指标比较（）

表2 2 组手术指标比较（）

2.3 VAS 及Wexner 失禁评分 治疗前2 组VAS 及Wexner失禁评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后试验组VAS 及Wexner 失禁评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 2 组治疗前后VAS 及Wexner 失禁评分比较（，分）

表3 2 组治疗前后VAS 及Wexner 失禁评分比较（，分）

2.4 并发症发生率及复发率 试验组总并发症发生率、复发率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.406、7.200，P<0.05）。见表4。

表4 2 组并发症发生率及复发率比较 ［例（%）］

3 讨论

肛门直肠瘘简称肛瘘，一般不能自愈。肛瘘是一种直肠疾病，其发病率居高不下，在国外占所有直肠疾病的8%～25%，而在我国，该病占直肠疾病的1.67%～3.60%［3］。

除了传统术式，治疗复杂性肛瘘的术式多种多样，其中ERAF 与LIFT 在临床中应用广泛。作为括约肌的保留术式，ERAF 主要以切除窦道、直肠黏膜瓣成形、内口关闭等步骤为主。有许多研究显示，采用ERAF 对肛瘘患者进行治疗，最初的治愈率为66%～87%［4］，可见ERAF 具有一定的效果，但是该术式的复发率较高，虽可重复进行ERAF 治愈，但该术式的治疗效果仍尚存争议。而LIFT 是全新的一种手术方法，其不仅能够有效治疗复杂性肛瘘，在克罗恩疾病中也能取得明显的临床效果。多篇文献报道，采用LIFT 治疗肛瘘的成功率可达到90%以上，平均成功率高达76.4%［5］，且与ERAF相比，LIFT 更能有效促进肛门功能恢复，控便能力更明显。

本研究结果显示，试验组总有效率高于对照组，手术时间、住院时间、创面愈合时间短于对照组，治疗后试验组VAS 及Wexner 失禁评分低于对照组，且试验组总并发症发生率、复发率低于对照组，与袁和学等［6］研究一致，表明ERAF 与LIFT 治疗复杂性肛瘘均具有临床效果，但与ERAF 相比，LIFT更具优势，可明显缩短患者手术及住院时间、减少并发症、降低复发率、缓解疼痛程度，有效促进肛门功能恢复。由于ERAF 会彻底闭合窦道内口，切断了肛腺及其肠道的感染源，虽然可短期达到一定的疗效，但清除不彻底，导致患者复发。LIFT 操作简便、手术创面小等因素有关［7］。另外，复杂性肛瘘患者一般疼痛难忍、存在排便困难的问题，故治疗当以缓解患者痛苦、促进功能恢复为主。

综上所述，ERAF 与LIFT 治疗复杂性肛瘘均具有临床效果，但与ERAF 相比，LIFT 更具优势，可明显缩短患者手术及住院时间、减少并发症、降低复发率、缓解疼痛程度，有效促进肛门功能恢复。