地佐辛复合右美托咪定在经皮椎间孔镜下髓核摘除术中的应用效果

周东江

腰椎间盘突出症的诱发因素较为多样，家族遗传、外力损伤、过度负重及腰椎间盘的退行性改变均可引发纤维环破裂、髓核组织突出、椎间盘变性等问题，进而压迫神经根或马尾神经，形成该疾病。该症患者最早出现的明显症状是腰部剧烈疼痛，同时还会出现下肢放射性疼痛或麻木，严重者甚至会瘫痪，影响患者生活质量，给其家庭带来沉重负担［1］。随着医疗技术与科学技术的不断发展，微创技术在腰椎间盘突出症中的应用逐渐成熟，其中，经皮椎间孔镜下髓核摘除术（PTED）凭借其出血量少、创面小、治疗效果显著且恢复时间短的优势获得临床广泛认可［2］。由于该微创手术仅需要对患者实施局部麻醉，所以何样麻醉方案既满足麻醉深度需求又能保障安全性成为临床关注的重点［3］。地佐辛是一种K受体激动剂，成瘾性小、镇痛作用强［4］；右美托咪定是一种使用后可产生接近生理睡眠—觉醒周期的高选择性α2肾上腺受体激动药，具有镇静和抑制自主神经反射等作用，两种药物复合使用可起到良好的镇静效果［5］。本研究旨在探讨地佐辛复合右美托咪定在PTED 中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年6 月—2019 年8 月于瑞昌市人民医院行PTED 的腰椎间盘突出患者70 例，纳入标准：（1）经医学影像学检测（X 线片、CT 平扫+三维重建与腰椎MRI）确诊为腰椎间盘突出症，存在因单根神经根受压或马尾神经受压而出现的症状；（2）进行非手术治疗≥3 个月无效或疾病持续进展者；（3）具有PTED 手术指征；（4）体质指数（BMI）21～33 kg/m2；（5）美国麻醉医师协会分级为Ⅰ～Ⅱ级，依从性高，愿意术中配合医生；（6）基本生命体征处于正常范畴且平稳。排除标准：（1）具有严重心、肾、肝功能障碍；（2）患中枢神经系统疾病及精神疾病；（3）伴有严重基础疾病；（4）存在听觉障碍；（5）严重先天性腰椎管狭窄；（6）严重后纵韧带钙化；（7）单纯腰椎间盘源性腰痛；（8）合并腰椎滑脱［6］；（9）存在意识障碍或智力障碍；（10）对阿片过敏。本研究经瑞昌市人民医院医学伦理委员会审核批准，患者及其家属均知情同意并签署知情同意书。通过信封法将所有患者分为常规组与复合组，各35例。常规组中男16 例，女19 例；年龄35～70 岁，平均（49.7±3.7）岁；美国麻醉医师协会分级：Ⅰ级的15 例，Ⅱ级20 例；体质量40～85 kg，平均（63.58±3.45）kg；L4、L5椎间盘突出22 例：向左突出11 例、向右突出6 例、中央型突出5 例；L5S1椎间盘突出13 例：向左突出8 例、向右突出3 例、中央型突出2 例；伴随患侧下肢放射痛18 例，伴随患侧下肢麻木17 例。复合组中男17 例，女18 例；年龄35～71 岁，平均（50.2±3.6）岁；美国麻醉医师协会分级：Ⅰ级16 例，Ⅱ级19 例；体质量40～85 kg，平均（64.71±3.40）kg；L4、L5椎间盘突出23 例：向左突出12 例、向右突出6 例、中央型突出5 例；L5S1椎间盘突出12 例：向左突出5 例、向右突出4 例、中央型突出3 例；伴随患侧下肢放射20 例痛，伴随患侧下肢麻木15 例。2 组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 术前禁食禁水6～8 h，手术当日术前不使用镇痛、镇静的药物。患者进入手术室后开放外肘静脉，然后为其输注乳酸林格溶液；对患者各项体征进行监测（血氧饱和度、心电图等）；使用鼻导管让患者持续吸氧，患者状态稳定后则帮助其摆放体位，让其呈侧卧位；复合组患者摆放好体位5 min 内为其静脉泵注右美托咪定0.5 μg•kg-1•h-1直至手术结束，常规组则静脉泵注0.9%氯化钠溶液直至手术结束；2 组均使用1%多卡因局部浸润手术切口，然后予以患者地佐辛0.1 mg/kg，5 min 后进行切皮。

1.3 观察指标（1）2 组体位呈侧卧位，比较2 组给药前（T0）、完成切皮后1 min（T1）、纤维环开窗时（T2）、进行纤维盘摘除操作后1 min（T3）、手术结束时（T4）平均动脉压（MAP）、心率（HR）、麻醉镇静Ram say 评分、疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分。Ram say 评分为1～6 分，1 分：清醒，患者有明显焦虑、烦躁等不安情绪；2 分：清醒，患者依从性高，神态冷静且定向力佳；3 分：清醒，患者只会对命令有反应；4 分：睡眠，轻扣患者眉间或高声刺激时患者可出现较为敏捷的反应；5 分：轻扣患者眉间或高声刺激时患者会出现较为迟钝的反应；6 分：轻扣患者眉间或高声刺激时患者不会有任何反应。VAS 评分是指向患者提供一张疼痛评分图，图上绘制一条直线，最左端为笑脸（0 分，无疼痛），最右端为哭脸（10分，极度疼痛），由患者根据自身当前疼痛情况来选择相应的分数，分数越高则说明疼痛度越高。（2）比较2 组不良反应发生率，包括恶心呕吐、高血压〔血压比正常血压高出至少30%，或收缩压≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、舒张压≤90 mmHg〕、躁动（因焦躁或疼痛而导致身体不受控制的活动）、呼吸抑制、心动过速（HR>110 次/min）、心动过缓（HR<49 次/min）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据处理，计量资料以表示，采用t 检验；计数资料以相对数表示，采用χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术不同时段MAP、HR、Ram say 评分、VAS 评分 T0时，2 组MAP、HR、Ram say 评分、VAS 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；T1、T2、T3、T4时，复合组MAP、HR、VAS 评分低于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）；T1、T2、T3时，复合组Ram say 评分高于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）；T4时，2 组Ram say 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 2 组手术不同时段MAP、HR、Ram say 评分、VAS 评分比较（）

表1 2 组手术不同时段MAP、HR、Ram say 评分、VAS 评分比较（）

2.2 不良反应发生率 复合组不良反应发生率低于常规组，差异有统计学意义（χ2=3.968，P<0.05）。见表2。

表2 2 组不良反应发生率比较 ［例（%）］

3 讨论

PTED 是一种较为特殊的手术，因此其麻醉需求也相对较多。如果在术中使用全麻则能获得满意的麻醉效果，患者不会受手术影响而产生过度应激反应，但也正是因为如此，患者无法在术中与医生进行互动，从而避免操作时损伤脊髓或神经根，因此该手术通常需要在局麻状态下进行。然而，虽然局部组织麻醉能让患者意识保留进而配合手术，但受到患者心理素质、环境问题等各类因素影响，患者适应能力与循环系统代偿能力会逐渐减弱，加之手术时血液波动较为显著，极有可能引发痛阈下降、血压升高、躁动不安等情况，最终影响手术进程甚至手术效果［7-8］。因此，为行PTED 的患者选择一个合理有效的麻醉方案具有必要性。

本研究结果显示，T0时，2 组MAP、HR、Ram say 评分、VAS 评分间无差异；T1、T2、T3、T4时，复合组MAP、HR、VAS 评分低于常规组；T1、T2、T3时，复合组Ram say 评分高于常规组；T4时，2 组Ram say 评分间无差异，且复合组不良反应发生率低于常规组，表明地佐辛复合右美托咪定在PTED中的应用良好，可以有效稳定患者生命体征，镇痛、镇静效果明显，且安全性高。患者在保留意识的状态下进行手术，手术带来的刺激在一定程度上会提高患者交感神经兴奋性，进而使其肾上腺髓质释出大量茶酚胺，提高心脏与血管内受体的兴奋程度，让患者出现心率加快、血压提高等异常状态［9］，若不及时予以纠正，则很容易引发高血压、躁动、呼吸抑制、心动过速、心动过缓等问题，降低手术安全性，影响手术进程与效果。

右美托咪定是一种通过激动γ-GABA 受体进而对去甲肾上腺素分泌起到抑制作用的新型麻醉药物（也是一种具有选择性的α2肾上腺素受体激动剂），同时在抑制交感神经活性方面也有良好的效果。该药对突触前膜α2-AR 具有激动作用，所以能够降低去甲肾上腺素的释出量，使突触后膜的兴奋性下降，而由蓝斑核发出的去甲肾上腺素背束纤维控制大脑皮质的觉醒反应也会遭到阻滞，这一机制与人体自然睡眠的机制相近，因此该药物的效果较为稳定、安全［10-12］。同时，该药还可作用于平滑肌受体，控制因交感而引发的短暂血管收缩与持续血管扩张，进而避免心率因应激而过度提高。此外，右美托咪定对人体循环与呼吸系统的影响较小，还可以稳定患者血流动力学，其良好的镇痛、镇静效果对于减少麻醉剂或其他辅助药物的剂量有积极作用，所以有广泛的临床应用前景［13］。地佐辛是一种镇痛效果强于喷他佐辛的阿片受体混合激动-拮抗剂的药物，既是K 受体激动剂，又是μ 受体拮抗剂，其起效时间迅速，效果和持续时间与吗啡接近，但成瘾性小，因此被临床广泛应用于围术期。右美托咪定复合地佐辛可以产生药物协同作用，二者可以相互影响、相互促进。

虽然地佐辛的成瘾性小，但有一定的应用风险，即引起恶心呕吐、呼吸抑制等问题，所以控制该药物的应用是一个关键的问题。应用右美托咪定后可以减少阿片类药物的剂量，这在保障麻醉深度的同时降低不良反应风险。但右美托咪定在一定程度上也会阻滞交感神经，有引发低血压与心动过缓的可能［14］，所以术中要注意严格限制右美托咪定的给药速度，不能快速给药或单次给药，这样则可有效避免这类不良反应。此外，临床实践表明患者在术中的生命体征稳定情况、疼痛程度以及舒适度等因素会在一定程度上影响患者术后的免疫功能、疼痛评分、睡眠质量、生活质量、心理状态，推测患者在术中的状态越稳定其术后短期的生理、心理状态越佳［15］，但受客观因素制约，本次研究尚未收集患者这类术后指标，未能加以验证上述观点，希望未来可以进一步完善。

综上所述，地佐辛复合右美托咪定在PTED 中的应用良好，可以有效稳定患者生命体征，镇痛、镇静效果明显，且安全性高，值得临床推广应用。