关节镜下滑膜切除术结合甲氨蝶呤与来氟米特对类风湿性关节炎患者运动功能及膝关节功能的影响

张金云

类风湿性关节炎是一种慢性疾病，主要病理特征是慢性滑膜炎，临床主节要表现为晨僵、关畸形等，对患者关节功能具有极大损伤。目前，临床治疗主要采用药物治疗、外科治疗以及功能锻炼等，药物治疗最常见，主要使用的药物是抗风湿药，甲氨蝶呤与来氟米特是常用的药物，经临床研究证实对于类风湿性关节炎具有较好疗效，但对于关节功能严重障碍的类风湿性关节炎患者需采用滑膜切除术治疗［1-2］。随着医学技术发展，关节镜在临床普及，极大提高手术效果，减少患者手术中损伤［3］。目前，国内关于关节镜下滑膜切除术结合甲氨蝶呤与来氟米特治疗类风湿性关节炎的文献报道较少，有关是否在术后使用抗风湿药尚存在争议。本研究旨在探讨关节镜下滑膜切除术结合甲氨蝶呤与来氟米特对类风湿性关节炎患者运动功能及膝关节功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取桃江县人民医院2018 年1 月—2019 年8月收治的类风湿性关节炎患者80 例，纳入标准：（1）符合《关节炎外科学》［4］中诊断标准；（2）年龄<70 岁；（3）临床资料完整。排除标准：（1）对本研究使用药物过敏者；（2）血液系统疾病者；（3）精神系统疾病者。根据治疗方法将所有患者分为对照组和观察组，每组40 例。对照组中男20 例，女20 例；年龄51～68 岁，平均（60.1±5.0）岁，病程1～3年，平均（1.74±0.63）年；Larsen 分期：Ⅰ期7 例，Ⅱ期26例，Ⅲ期7 例。观察组中男21 例，女19 例；年龄52～66 岁，平均（59.1±4.2）岁；病程1～3 年，平均（1.68±0.57）年；Larsen 分期：Ⅰ期6 例，Ⅱ期28 例，Ⅲ期6 例。2 组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经桃江县人民医院医学伦理委员会审核批准，患者及其家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法 对照组采用关节镜下滑膜切除术治疗，手术方法：患者行腰硬联合麻醉，取仰卧位，患肢大腿根部止血带充气0.6 kPa，在膝关节前侧、前外侧做长约0.5 cm 切口，置入关节镜，依次探查髌上囊、内侧隐窝、外侧隐窝、内侧间室、膝前室、外侧间室、后内侧室、后外侧室，观察其滑膜增生情况，使用刨刀对增生组织进行彻底切除，清除完毕后检查出血点，射频刀止血。采用0.9%氯化钠溶液清洗关节腔，再用吸引器吸尽关节内液体，最后向其中注射0.2 mg 肾上腺素+3 ml 浓度1%透明质酸钠，缝合切口。观察组在对照组基础上给予甲氨蝶呤（湖南正清制药集团股份有限公司生产，国药准字H19983205，规格：2.5 mg）与来氟米特（苏州长征-欣凯制药有限公司生产，国药准字H20050129，规格：20 mg）治疗，用法用量：甲氨蝶呤10 mg/周，顿服，来氟米特20 mg/次，1 次/d，治疗12 周。

1.3 观察指标（1）分别于治疗前后采集患者空腹肘静脉血液，常规制备血清后，采用酶联免疫吸附法检测炎性因子，包括血清内白介素1（IL-1）、白介素4（IL-4）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）水平。（2）治疗前后采用健康评估问卷（HAQ）［5］评估患者运动功能，共8 个维度，满分60 分，评分越低，表明运动功能越强。（3）治疗后采用Ishikawa 标准［6］评估2组膝关节功能，依据评分划分为优（11～13 分）、良（6～10分）、可（3～5 分）、差（0～2 分）4 级。（4）治疗前后采用关节炎影响测量量表（AIMS）［7］评估患者生活质量，满分46 分，评分越低，表明患者生活质量越高。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据处理，计量资料以表示，采用t 检验；计数资料以相对数表示，采用χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 炎性因子 治疗前2 组IL-1、IL-4、TNF-α 水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后观察组IL-1、IL-4、TNF-α 水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 2 组治疗前后炎性因子水平比较（）

表1 2 组治疗前后炎性因子水平比较（）

2.2 HAQ 评分 治疗前2 组HAQ 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后观察组HAQ 评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 2 组治疗前后HAQ 评分比较（，分）

表2 2 组治疗前后HAQ 评分比较（，分）

2.3 膝关节功能改善情况 观察组膝关节功能优良率为87.00%，高于对照组的57.50%，差异有统计学意义（χ2=9.028，P<0.05）。见表3。

表3 2 组膝关节功能改善情况比较 ［例（%）］

2.4 AIMS 评分 治疗前2 组AIMS 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后观察组AIMS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 2 组治疗前后AIMS 评分比较（，分）

表4 2 组治疗前后AIMS 评分比较（，分）

3 讨论

类风湿性关节炎的病因尚未明确，临床认为其发病机制可能为滑膜边缘增生的肉芽组织内的吞噬细胞和淋巴细胞吞噬关节软骨表面丙种蛋白和补体，并与类风湿因子结合成复合体，作用于软骨可使其被破坏吸收［8］。因此，临床使用手术方法清除增生的滑膜，避免关节面肉芽组织互相连接形成纤维化造成纤维性关节僵直或更为严重的骨性强直［9］。关节镜下滑膜切除术结合甲氨蝶呤与来氟米特可有效减少炎性反应。分析原因在于，甲氨蝶呤是一种免疫抑制剂，可抑制细胞内多巴胺合成，并促进腺苷释放，从而抑制白细胞的趋向性，达到抗炎作用；来氟米特是一种异唑类免疫调节剂，可抑制酪氨酸激酶的活性，阻止细胞内炎性信号的传导，从而抑制细胞炎性因子释放，达到抗炎作用［10-11］。

关节镜下滑膜切除术结合甲氨蝶呤与来氟米特可有效促进类风湿性关节炎患者运动功能和膝关节功能恢复。分析原因在于，关节镜滑膜切除术可清除附着于关节软骨表面的肉芽组织，减少滑膜血管翳的形成，阻断其对关节的破坏和吸收，同时甲氨蝶呤对叶酸具有拮抗作用，对于二氢叶酸还原酶具有高敏感度，与之结合可抑制嘌呤核苷酸和嘧啶核苷酸合成时一碳基团的转移，起到免疫抑制作用，并且来氟米特可抑制嘧啶生成，减少T 细胞增殖，同样可起到良好的免疫抑制作用，因此减少关节骨质的破坏，并改善运动及关节功能［12-14］。关节镜下滑膜切除术结合甲氨蝶呤与来氟米特可提升患者生活质量，分析原因在于，单一的关节镜下滑膜切除术无法起到免疫抑制的作用，而使用甲氨蝶呤联合来氟米特可起到较强的免疫抑制作用，从而缓解类风湿性关节炎造成的症状和体征，从而加速患者康复，提高其生活质量［15］。

本研究结果显示，治疗后观察组IL-1、IL-4、TNF-α水平低于对照组，HAQ 评分低于对照组，观察组膝关节功能优良率高于对照组，治疗后观察组AIMS 评分低于对照组，表明采用关节镜下滑膜切除术结合甲氨蝶呤与来氟米特治疗类风湿性关节炎可有效降低炎性反应，促进患者运动功能及膝关节功能恢复，提升其生活质量，值得临床推广应用。