梯度减压术在重型颅脑损伤治疗中的临床效果分析

林燕波 陈敏枞 许曼丹

(潮州市中心医院神经外科二科，广东 潮州 521000)

重型颅脑损伤是神经外科的常见诊治疾病，致死率可高达36.8%-68.3%，其中脑肿胀是开颅术后常见严重并发症，治疗困难、预后效果差[1-2]。既往临床普遍认为开颅血肿(脑组织)清除术和去骨瓣减压术是治疗重型颅脑损伤的最后手段，而术后只能靠加强脱水、激素或亚低温等方法进行保守治疗，这也导致相当部分患者在开颅术后由于脑肿胀及持续性颅高压而预后较差，甚至由于术后脑疝得不到有效缓解而死亡[3]。因此如何提高手术技巧、减少颅内减压手术造成的2次创伤，改善重型颅脑损伤的救治效果是神经外科临床医师亟待解决的难题[4]。本研究通过在重型颅脑损伤手术治疗中应用颅内梯度减压技术，观察干预疗效及患者预后，以期为重型颅脑损伤的临床规范化治疗提供参考。报告如下。

临床资料

1 一般资料：严格依据医学伦理学要求，选取我院2017年2月-2019年6月通过“绿色通道”收入神经外科课题组诊疗组的50例重型颅脑损伤患者为实施颅内梯度减压技术组(观察组)；同期收入其他诊疗组的及2016年1月-2017年2月收治我院的共42例重型颅脑损伤患者为接受传统治疗组(对照组)。纳入标准：(1)入院格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Scale, GCS)评分3-8分，单侧瞳孔散大或双侧瞳孔散大及瞳孔散大经加大脱水治疗后短暂回缩至正常者；(2)颅脑CT提示为幕上挫伤和(或)出 血，脑挫裂伤严重，伴硬膜外血肿或脑内血肿；中线结构移位>5 mm；侧裂池、脑基底池压窄，或侧脑室、第三脑室压窄消失。排除标准：(1)原发性脑干损伤或出血；(2)合并心脏、肝脏、肺脏、肾脏等重要器官病变；(3)合并失血性休克、凝血功能严重异常、多器官功能衰竭；(4)既往有脑肿瘤、脑梗死、脑出血病史。

2 治疗方法：2组术前常规给予脱水、利尿治疗，采用气管插管全身麻醉，并准备Codman ICP Express颅内压监测设备。对照组采用传统手术治疗方案，观察组在传统方案的基础上行颅内梯度减压技术，主要区别点：(1)硬脑膜切开<5mm，约等于吸引器的吸头直径；(2)切开硬脑膜后，即刻将吸引器吸头置入硬膜下，缓慢边吸除血肿及坏死脑组织，如在梯度减压过程中，不能有效降低颅内压之前，不能完全敞开硬膜，可在相应的硬脑膜上打孔，吸除颅脑相应部位的坏死脑组织及(或)血肿，进一步可吸除颞极或额极等次要功能部位的脑组织，直至脑肿胀有效降低才完全敞开脑硬膜。

3 观察指标：(1)研究对象一般信息。2组患者性别、年龄、术前GCS评分、开颅时颅内压初始值等。(2)术中颅内压变化、生命征变化。(3)术中并发症的比较：术中急性脑膨出、迟发性血肿发生率。(4)预后：术后脑肿胀脑水肿持续时间、脑梗死发生率、患者6个月后的预后评价(良好、中度残疾、重度残疾、植物状态、死亡)。

5 结果

5.1 2组患者基线资料比较：本研究观察组共50例患者，年龄5-62岁，对照组42例患者，年龄7-69岁，2组患者组成均以男性为主，损伤类型均以硬脑膜下血肿为主。2组患者的术前影像学中线移位程度、术前GCS评分、术前颅内压及入院时的基本生命体征信息资料见表1，且2组患者基线资料差异均无统计学意义，2组具有较好的可比性。

表1 2组患者一般资料比较

5.2 2组患者术后近期疗效比较：梯度减压术在重型颅脑损伤治疗中的近期临床效果观察见表2。可见梯度减压对颅内压的控制优于传统手术组，术后24小时颅内压干预组低于对照组，且差异有统计学意义；观察组术后24小时脑灌注压高于对照组，梯度减压对脑灌注压的改善亦优于对照组；观察组术后急性脑膨出的发生率为8.6%，低于对照组的23.6%，差异有统计学意义；观察组迟发颅内血肿发生率与对照组相比下降10.8%，脑水肿平均持续时间亦比对照组减少1.4天，脑梗死发生率亦低于对照组，但这3方面的差异未发现统计学意义。

表2 2组患者术后近期疗效观察指标比较

5.3 2组患者预后生存评价:2组患者6个月后的ADL预后评价如表3所示，观察组治疗有效率为74.0%，而对照组仅为57.1%，2组差异有统计学意义(x2=4.815，p=0.023)。

表3 2组患者预后比较(n，%)

讨 论

重型颅脑损伤的病情凶险，死亡率和致残率极高，是神经外科的重要难题，而脑组织广泛肿大又是临床重型颅脑损伤死亡率居高不下的主要原因之一[2, 5]。重型颅脑损伤开颅术后发生脑肿胀可分为2种情况，一类是开颅术前既有脑肿胀，术后持续脑肿胀；另一类是开颅术前未见明显脑肿胀，术后继发脑肿胀[6]。其发生机制较为复杂，具有伤情重、进展快、死亡率高的特点，因此脑肿胀是当今颅脑损伤治疗的难点[4, 7]。

脑肿胀的治疗关键在于早期积极有效地降低颅高压和改善脑灌注压，减轻继发性脑损伤，减少2次损伤的发生[8]。本研究对课题组收治的50例重型颅脑损伤患者在传统手术治疗的基础上进行梯度减压干预，发现观察组术后24小时颅内压显著低于对照组，且术后24小时脑灌注压相对于对照组明显提高，对2组患者6个月后的预后评价亦发现观察组的治疗有效率高于对照组。梯度减压的精髓在于“早期、逐步”，脑疝发生后，时间就是生命，越早期的减压，在减轻脑组织损害上所获得的收益将会越大，从而最大限度的改善患者的预后，逐步减压，即使压力分层次，按梯度下降，改善脑肿胀，减少脑膨出的发生[3, 9]。本研究显示，采用梯度减压术对重型颅脑损伤患者进行干预治疗能够最大限度地改善脑肿胀及脑缺氧状况，减少或消除膨出脑组织的切除，同时早期的干预减压，有利于患者脑功能的恢复，减少患者术后功能障碍，降低患者的死亡和致残风险，值得临床推广应用。