全身麻醉和椎管内麻醉对老年骨科手术患者术后精神状态及认知功能的影响

刘晓师 马 月

(辽宁省健康产业集团抚矿总医院麻醉科，辽宁 抚顺 113000)

老年患者在进行骨科手术时，受年龄增长、身体机能衰退等原因，在深度麻醉后，易发生中枢神经系统并发症，表现为精神错乱、言语不清、恐惧焦虑、记忆减退等术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction，POCD)[1-2]。因此选择更适宜的麻醉方式能够有效降低手术对患者造成的负面影响，促进患者恢复健康。传统的骨科手术麻醉多使用全身麻醉[3]。椎管内麻醉是一种通过椎管腔隙注入病患体内，实现对于神经传导功能的阻断的麻醉手段，具有减少麻醉药物用量、加快病患术后苏醒的优势，可降低病患神经功能、精神状态受麻醉药物的不良影响[4]。因此，本研究对我院近年收治的102例老年骨伤患者分别采用全身麻醉和椎管内麻醉，以探讨分析这2种麻醉方式用于行骨科手术的老年患者后对患者术后精神和认知功能的影响。报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取2016年1月-2017年12月在我院行骨科手术的102例老年患者作为研究对象。患者年龄均≥60岁，平均年龄(69.5±7.3)岁。其中男性57例，女性45例；行股骨骨折内固定术64例，全髋关节置换术17例、半髋关节置换术21例。经院伦理委员会批准，并与患者家属签署知情同意书后，将患者随机分为2组：对照组50例，术中给予全身麻醉(全麻)；观察组52例，给予椎管内麻醉(椎麻)。2组患者性别、年龄构成、手术类型等一般临床资料差异无统计学意义(P > 0.05)，具有可比性。研究同时排除：(1)术前已有认知功能障碍或其他精神疾病史的患者；(2)高血压、糖尿病及心、肝、肾功能障碍患者；(3)长期服用镇静药物史患者；(4)恶性肿瘤患者等。

2 研究方法：所有受试患者术前建立静脉通路，监测生命体征。对照组给予全身麻醉：经静脉给予咪达唑仑0.05mg/kg、丙泊酚1.5mg/kg、芬太尼3mg/kg，并给予维库溴铵0.1mg/kg维持肌松。利用麻醉机进行通气，氧流量设为1L/min，潮气量设为8-10ml，根据麻醉深度及时调整麻醉药物浓度。观察组给予椎管内麻醉：在L3-L4椎间隙行硬膜外穿刺，注入1.0-1.5ml的0.5%布比卡因，随时观察麻醉程度，必要时追加0.25%利多卡因。除麻醉方法外，所有受试患者接受相同的手术操作及护理，术后镇痛采用微量止痛泵，药物选用适量芬太尼+罗哌卡因。

3 观察指标：观察2组患者手术时间、麻醉药用量、睁眼时间与语言恢复时间等手术常规指标；依照精神状态简易量表(mini-mental state examination，MMSE)评估患者术前、术后1小时、4小时、8小时、16小时、24小时等节点的认知功能，总分计30分，当MMSE评分低于术前值2分及以上时判断患者出现认知能力下降[5]；观察2组患者术后发生感染、低氧血症及术后谵妄(postoperative delirium，POD)、术后认知功能障碍(POCD)等不良反应的发生情况与发生率。

5 结果

5.1 2组患者手术临床指征比较：观察组患者手术时间、睁眼时间均短于对照组，但差异不显著，无统计学意义(P > 0.05)；而观察组患者术中麻醉药用量显著低于对照组(P < 0.05)；且观察组患者术后清醒时语言陈述时间也显著短于对照组(P < 0.05)。整体来看，对老年患者采用椎管内麻醉可以比全身麻醉使用较少的药物剂量，并获得更快的清醒时间，见表1。

表1 2组患者手术时间、麻醉药用量与术后认知恢复比较

5.2 2组患者MMSE评分比较：记录患者术前及术后各时间节点MMSE评分测评总分，其中2组患者术前MMSE评分无显著差异(P>0.05)；术后1小时内2组MMSE均显著降低(P<0.05)，从术后1-8小时的阶段内，对照组评分明显低于观察组(P<0.05)；在术后24小时时，2组患者的MMSE评分均基本恢复至术前水平，且组间差异无统计学意义(P>0.05)。这些数据表明，采用全身麻醉的老年患者术后认知功能受影响较严重，且相比于椎管内麻醉方式，认知功能的恢复速度也较慢，见表2。

表2 2组患者术前、术后MMSE评分比较(分，

5.3 2组患者术后不良反应情况比较：比较2组患者术后不良反应发生情况。2组中均有极少数患者出现术后感染，经及时对症治疗后症状得到缓解。对照组中发生4例术后低氧血症，发生率与观察组有显著性差异(P<0.05)。此外，术后谵妄(POD)、术后认知功能障碍(POCD)的发生率在对照组中也显著高于观察组(P<0.05)。提示全身麻醉可能会增加老年患者术后低氧血症的风险，并有较高的概率出现术后精神和认知功能不良，可能影响老年患者的恢复速度，见表3。

表3 2组患者术后不良反应情况比较(n，%)

讨 论

骨科手术通常创伤较大，手术时间较长，对术中麻醉的要求也更高[6-7]。麻醉药物通过暂时抑制神经传导，减轻手术痛苦。但麻醉药物的剂量过高，或使用时间过长，会对患者的神经系统造成一定损伤，使患者出现感知、记忆、思维等认知功能障碍(POCD)[8]。

老年患者因身体机能衰退，对麻醉药物的敏感度降低，在传统骨科手术中多使用全身麻醉，以达到充分麻醉的效果。但研究逐渐发现，老年患者在全身麻醉后出现不同程度的POCD风险较高，且由于长时间处于麻醉状态，部分患者还会出现低血氧症等不良反应，影响患者的术后恢复和健康[9]。因此，临床逐渐将目光转向新型的麻醉方式-椎管内麻醉。椎管内麻醉通过将麻醉药物从椎管间隙注入，通过节段性脊神经阻滞产生麻醉效果。通过这种麻醉方式，患者在术中可以保持意识清醒，麻醉药物对脑部的影响更小，这不仅有利于手术的进行，也使患者精神和认知功能受麻醉药物的影响风险得到了降低[10]。本研究中，我们对行下肢骨科手术的老年患者分别采用了全麻和椎管内麻醉方法，比较2种麻醉对老年患者的影响。结果显示，采用椎管内麻醉可以比全身麻醉获得更短的清醒时间，且麻醉药用量显著降低。采用精神状态简易量表(MMSE)作为较经典的评判患者精神状态的标准[11]，我们发现采用椎管内麻醉的患者在术后16小时精神状态即可接近恢复至术前水平，显著快于全身麻醉组(术后24小时)。全身麻醉的患者中，8.0%术后出现低血氧症的不良反应，显著高于椎管内麻醉组；且POD、POCD的发生率也显著高于椎管内麻醉组，提示全身麻醉对老年患者术后精神和认知功能的恢复有较高的风险，可能不利于老年患者的预后。受限于研究样本数量，本研究对椎管内麻醉的临床应用优势未能更深入了解。此外，有研究认为，患者术后精神及认知功能的障碍是由多种因素共同导致的结果，除药物对机体的影响外，还与患者的年龄、教育等因素均存在一定关系[12-13]。在本研究中，对这些因素的探讨尚不够深入。在后续的工作中，我们拟扩大研究样本，并延长随访期限，对椎管内麻醉应用于老年患者后患者精神和认知功能长期的影响做进一步研究探讨。

综上所述，对于老年骨科手术患者，行椎管内麻醉较全身麻醉可在较少的药物剂量条件下完成手术，并且清醒时间更快。采用椎管内麻醉对患者术后精神和认知功能的影响更低，因此更适宜老年患者在术中应用。