Baló同心圆性硬化1例并文献复习

刘艾鑫，刘 超

(1.延边大学医学院临床医学专业，吉林 延吉 133000； 2.延边大学附属医院，吉林 延吉 133000)

Baló同心圆性硬化(BCS)，是一种罕见的而又具有特异性病理改变的中枢神经系统脱髓鞘疾病，是多发性硬化的一种亚型，其特征是明显的同心脱髓鞘模式。过去本病难以诊断，主要依靠活检及死后尸检所证实。近年来随着磁共振技术的发展，生前诊断病例逐渐增多，对早期诊断、治疗具有重要意义。本文对我院神经内科收治的1例同心圆性硬化患者进行回顾性报道，并结合临床资料、相关文献对本病进行系统学习。

1 病历摘要

患者冯某，女，48岁，因“记忆力下降、左下肢无力10 d”于2019年11月19日入住我院。患者入院10 d前无明显诱因出现记不清事物，常丢三落四，自感左下肢无力，伴头痛，6 d前左下肢无力逐渐加重，需借助外力行走。病程中无意识障碍、头晕、发热及抽搐，饮食及睡眠良好，无大小便障碍。于2016年因“胃息肉”行手术治疗，无吸烟饮酒史，无家族遗传史及类似疾病史。查体：神清语明，定向力、记忆力、计算力、判断力差，双侧瞳孔等大同圆，对光反射存在，眼球活动自如，无眼震，双侧额纹、鼻唇沟对称，伸舌居中，双侧软腭上抬有力，悬雍垂居中，咽反射存在。左下肢肌力3级，余肢体肌力5级，肌张力均正常，双侧指鼻试验稳准，无感觉障碍，腱反射对称，左侧Babinski征(+)。入院后辅助检查：血常规示白细胞 3.83×109/L，游离甲状腺功能测定示TPO 51.6 IU/ml，肝功能、肾功能、心肌酶、血脂、血糖、感染九项、出凝血时间、免疫常规等均未见异常。2019年11月18日头部MRI示双侧额颞枕叶、基底节、放射冠、半卵园中心见类圆形异常信号灶，部分病灶T2WI、FLAIR成高信号。2019年11月20日颅脑MR平扫+增强示(见图1)：双侧额颞枕叶、基底节、放射冠、半卵园中心见类圆形异常信号灶，T1WI呈低及稍低信号，最大径约4.2 cm，增强后部分呈环形强化，周围水肿带不强化，呈同心圆征。脑MRA扫描未见异常。综上所述，该患明确诊断为同心圆性硬化。治疗上给予甲泼尼龙1 000 mg，1次/d静脉滴注，连续应用3 d后改为甲泼尼龙500 mg，1次/d静脉滴注，4 d后患者记忆力下降及左下肢无力较前好转，可自行缓慢行走，调整甲泼尼龙剂量为250 mg/d，应用2 d后停药，给予口服泼尼松片40 mg/d，患者病情好转出院。

图1 颅脑MR平扫+增强：T1WI呈低及稍低信号，增强后部分呈环形强化，周围水肿带不强化，呈同心圆征

2 讨论

Baló同心圆性硬化(BCS)，1906年Marburg首次描述了这种病变，他发现1例30岁男患者脑病理检查白质多处脱髓鞘病灶，病灶分布不连续，呈板层样同心圆改变，当时称多发性硬化(MS)，也称轴周性脑脊髓炎。这种非典型的MS在1928年被匈牙利神经病理学家Baló首次以“同心圆轴周性脑炎”报道，1例患有右侧偏瘫的学生继而患有视神经炎，他在尸检中发现脱髓鞘病变，着重强调了其病理特点是在脑白质区正常脑组织与髓鞘脱失区呈年轮样交替排列，同时可见急性炎性反应性改变[1]。BCS典型的病理征象包括脑白质少突胶质细胞丢失和脱髓鞘，皮质灰质较少，其交替的环形外观可归因于相对髓鞘保留和丢失的区域，以及相对轴突保留的区域，这使它们出现所谓的洋葱球。星形细胞病变也被认为是BCS的标志性特征，肥大的星形胶质细胞分布于病变各处，并与少突胶质细胞密切相关[2]。BCS病变呈同心性的病理机制目前尚不清楚。Marburg和Baló认为，这种变性是由髓鞘溶解酵素通过血管穿透中枢神经系统造成的[1]。Courville认为，这种模式是由MS病变产生的脂质颗粒栓塞所致的原发性微血管坏死所致。Hallervorden 和Spatz 假设，损伤是由一种脱髓鞘病毒的作用引起的，该病毒的活性被抗体周期性地抑制[3]。Moore等人经过详细的超微结构分析，认为同心性硬化是已建立的MS病变发展的中间阶段，同心有髓带代表急性脱髓鞘连续发作的“有髓斑块”边界[4]。然而，Yao等人认为抑制或促进脱髓鞘的局部因素可能在病变发展的早期呈拱形分布，同心圆髓鞘环可能代表正在进行的髓鞘破坏的一个阶段，而不是先前脱髓鞘区域的重新髓鞘形成[5]。目前的主要假设是炎性反应是从一个“中心点”开始辐射传播的，在这个“中心点”有血脑屏障的破坏[6]。氧化应激对少突胶质细胞的损伤是BCS发病的主要因素，氧化应激是由活化的巨噬细胞和小胶质细胞产生的多种介质诱导的。同时，在脱髓鞘“环”附近的外部未改变的白质中的少突胶质细胞和星形胶质细胞中发现了高浓度的诱导因子和热休克蛋白70[6]，这导致少突胶质细胞对氧化应激的抵抗力增强。炎性反应过程进一步传播，到达抗炎性介质浓度低于保护水平的区域，这在一个新的环中触发了脱髓鞘过程。当病变面积变大时，脱髓鞘的交替环和外部未改变的白质形成典型的BCS的“环状”斑块[7]。

BCS一般发生在年轻人中，平均年龄约35岁(3～62岁)。女性患者是男性的两倍。临床上，BCS可明显表现为急性或亚急性神经症状，具体取决于病变的大小和位置。一般的大脑症状通常包括头痛和认知或行为障碍。局灶性神经症状通常包括偏瘫、共济失调、构音障碍和失语症，可能被临床医生误诊为急性播散性脑脊髓炎、脑占位性病变、脑肿瘤或脓肿的发病。从过去的报道来看，BCS被认为是一种在发病几周至几个月内逐渐导致实质性残疾或死亡的疾病，需依靠活检或死后尸检明确诊断。随着MRI技术的出现和发展，生前诊断病例越来越多，人们对这种疾病有了更好的了解，BCS的核磁共振表现特点：病灶常为多发，累及双侧大脑半球，好发于额叶、顶叶和半卵圆中心，少数患者可同时伴发小脑和脑干病变。典型的同心圆性病灶层数为3～5个，T1 加权像呈等信号、低信号交替环，T2 加权像通常呈高信号，增强扫描病灶等信号环强化[8]。本病例颅脑MR平扫+增强(见图1)符合影像学特征。

现在人们认识到，许多患者在发作后几乎可以完全康复，但也有一些患者会随着BCS病变的进一步恶化而复发。对已发表病例的回顾报告称，14%的患者在发表时死亡、严重残疾或病情恶化[2]。在一份17例死于BCS的患者的报告中，死亡发生在确诊后5 d～8个月内(平均2.38个月)[9]。MRI显示该病的自然病史各不相同，但通过急性治疗，有可能从症状性病变中恢复。关于BCS的治疗，信息很少，也没有制定出治疗这种疾病的标准方案，专家国际共识(基于已发表的数据)是急性期应采用激素脉冲疗法作为一线治疗，血浆置换作为二线治疗。本例患者对大剂量甲泼尼龙冲击治疗反应良好，提示该治疗方案有效。