PFNA手术专科护士培训在PFNA手术中应用效果分析

包华芳，费建平，费雯雯，姜 玲

(1.昆山市中医医院手术室，江苏 苏州 215300；2.昆山市中医医院麻醉科，江苏 苏州 215300)

股骨粗隆间骨折是指由股骨颈基底至小转子水平以上部位发生的骨折，是常见老年骨科疾病[1]，在C-X光机下闭合复位行股骨近端抗旋转髓内钉(PFNA)固定，是临床首选的微创手术治疗方法[2]。由于患者多为老年高龄患者，伴有高血压、糖尿病等内科疾病，手术创伤应激、疼痛、出血、长期卧床等增加围术期心血管疾病发作的危险；术中体位因素、长时间局部受压、损伤肢体骨创移位、出血和长时间暴露引起的低体温增加术后下肢静脉血栓、压疮、肺部感染、伤口愈合延缓等并发症[3-4]。我院手术室通过PFNA手术专科护士培训，制定PFNA手术专科护理临床路径，缩短手术时间，减少围术期患者低体温的发生，提高围术期手术护理管理质量。

1 资料与方法

1.1一般资料：本次研究经过本院医学伦理委员会审核并同意，选择 2018年12月～2019年12月因股骨近端骨折行 PFNA治疗的40例患者作为研究对象，按数字表法随机分配进入试验组(n=20)与对照组(n=20)。试验组，经过PFNA专科培训并通过考核的手术室护士参加手术，对照组，随机安排非特定手术室护士参加手术。患者纳入标准：年龄≥50 岁，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，经影像学检查确诊为股骨近端骨折，符合PFNA 指征。排除标准：意识、沟通障碍，凝血功能障碍，脏器功能存在明显异常。该研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2PFNA手术专科护士培训内容：①过床培训：麻醉医师负责保持头颈与躯干的同步位移，手术护士负责双下肢牵引，患者左右侧各一名体格强壮者托举患者臀部和腰背部，由手术巡回护士发出口令“1、2、3”四人同时用力抬举过床。PFNA以老年高龄患者多见，多合并症。搬动过程中保持患侧肢体牵引至关重要，可以减轻患者疼痛，提高患者手术依从性；避免出现患侧肢体“骨-血管-神经-软组织”复合体的二次损伤。②体位架使用培训：熟悉并掌握左右牵引支架伸长与缩短、升高与降低、内收与外展等不同平面不同角度的调节方法；熟悉手术床各区段拆卸和装配方法，防止铸件意外脱落、松动影响手术体位固定或者术中意外砸伤的危险；熟练掌握牵引架与手术床对接，缩短手术体位摆放时间，缩短患者肢体暴露时间。③掌握剪刀体位摆放方法[5]：抬高患侧牵引架，降低健侧牵引架，使患侧稍前屈，健侧稍后伸，侧位看两下肢形成25°～30°夹角，以利于术中透视，减少术中C臂机照射[5]。④患侧上肢体位摆放改进：正确的约束方法能够保证患者安全，方便手术操作，利于麻醉监护，减轻患者不适感，提高手术依从性。与传统的仰卧位患侧上肢悬吊固定法不同，采用改良的仰卧位患侧上肢固定方法[1]：以小儿袜套作为约束带缠绕约束于患者上肢腕部至肘上10 cm，使患侧上肢肩关节内收，上臂紧贴胸壁，肘关节呈90°～100°曲屈，前臂在脐部横跨腹壁 ，约束带固定于对侧手术床护栏。⑤整体、全局意识的培养：麻醉医师关注于呼吸与循环的稳定与安全；手术医师容易进入“手术为中心”的误区，精神集中于“手术对位”，忽略了 “以患者为中心”“围术期患者安全”重要性。因而，从手术体位摆放开始，手术护士必须时时刻刻牢记“患者安全”，防微杜渐，及时发现体位变动、X线光机移动以及骨科器械置入过程中对患者手术区域以外可能造成伤害的隐患。

1.3观察指标：记录患者手术体位摆放时间、手术时间、术前定位时C臂X光机曝光次数以及术中曝光次数，采集术前、术毕患者鼻咽体温。

2 结果

2.1一般资料比较：两组患者年龄、性别、体重、身高等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 一般资料比较

2.2手术时间与X线曝光次数比较:试验组体位摆放时间和手术时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

试验组术前定位X线曝光次数少于对照组，差异无统计学意义(P>0.05)；试验组术中定位和手术全程X线曝光总次数少于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

2.3术中鼻咽体温改变:两组患者术前体温无统计学差异(P>0.05)，对照组术毕体温低于试验组，差异有统计学意义(P<0.05)；试验组术毕体温低于术前，差异无统计学意义(P>0.05)，对照组术毕体温低于术前,差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 术中X线曝光次数与鼻咽体温监测结果比较

3 讨论

3.1PFNA手术特点和PFNA手术专科护士的培训临床应用效果：PFNA手术特点：①理想的手术体位摆放决定了手术进程与手术质量；②手术体位架摆放需要掌握一定的机械力学原理，手术床整体抬升需要做好安全防护；③体位摆放期间麻醉输液管路、监测线路、呼吸回路等容易出现意外脱落；④C型臂X光机下手术定位、对位占用手术全过程一半以上的时间，患者安全存在“脱离监护”状态；⑤无菌操作面大，C型臂X光机球管需要做无菌包裹。

快速康复外科护理，实质是在循证护理实践中，通过围术期的一系列优化护理，降低手术患者生理与心理的创伤应激，从而获得快速康复[5-6]。本试验针对PFNA手术特点制定PFNA手术专科护士的培训计划与方案，强化患者过床、移床、剪刀位体位摆放等重要环节培训，缩短体位摆放时间，提高手术定位准确性，减少术中X线曝光频次，缩短手术时间；同时采取有效的体温保护措施，加快手术进程，有效地防止围术期低体温的发生。在试验中发现：①老年患者术中体温丢失与肢体暴露时间密切相关，手术时间超过60 min，老年患者难以保持中心体温的稳定[4，7-8]。对照组2例手术时间超过60 min，术前鼻咽体温36.7℃和36.3℃，术毕鼻咽体温分别下降至35.8℃和35.6℃。②术中失血量与手术时间密切相关。尤其是股骨干髓腔开放后，创面出血流量加快，在辅料末端呈水柱状滴落，需要提醒麻醉医师及时补液扩容，防止低血压反应。③X线机曝光时，手术医师和手术护士频繁出入手术室，增加术中创面感染机会，因而，有必要将无菌安全区域扩展到骨科手术室外围。

3.2围术期体温保护意义以及具体措施：老年患者自身体温调节能力水平显著降低，机体产热量减少，在围术期极易出现低体温的现象(即体温<36℃)。术中低体温的危害：增加血液黏稠度，增加心肌氧耗，增加心血管危险；引起可逆性的血小板功能受损和凝血功能障碍，增加术中出血和术后血栓生成；延迟术后苏醒，增加术后恶心、呕吐、寒颤以及术后早期认知功能障碍(POCD)的危险[8]，血栓防范和低体温干预一直是老年PFNA手术快速康复外科护理干预的重要内容[2，4，7-8]。南方医科大学手术室采用36.5℃恒温保温毯进行下肢体温保护，有效降低患者术后血清D-二聚体浓度和DVT的发生率[9]。

试验组采取的术中体温保护策略：①术前环境预热，提前将室温维持至25℃，在完成患者过床、中心静脉穿刺、动脉穿刺、麻醉实施及体位架摆放、患肢牵引、手术体位摆放和定位以后，下调环境温度至23℃，然后进行铺单手术。②加温毯术前30 min预热，暴露部位小棉被及辅料遮盖，术中冲洗液加温至37℃～42℃，使用静脉输液加温仪将输注液体加温至37℃，全程鼻咽部中心体温监测，以维持鼻咽体温不低于36.2℃为目标。试验组，术毕鼻咽体温(36.52℃)较术前(36.67℃)稍有下降，差异无统计学意义(P>0.05)，与对照组(36.30℃)比较，能有效维护患者围术期中心体温，差异有统计学意义(P<0.01)。

由于所有病例均在全身麻醉实施后开始鼻咽体温监测，两组患者基础体温偏低(36.64℃和36.67℃)，原因分析：患者从病房至手术推床、再由手术推床至手术床的转运过程中缺乏有效的体温保护措施，导致患者反复多次体温丢失，需要进一步探讨术前患者转运过程中体温保护措施。

3.3PFNA手术体位摆放过程中的注意事项：在体位摆放过程中，充分发挥“主场作战”的优势，除了手术医师和麻醉医师，还需呼唤同伴、实习或进修护士、手术器械师等协同体位摆放。巡回护士掌控全局，口令协调动作，避免出现呼吸机回路脱落、上肢过伸、颈项被动屈曲、会阴挤压等伤害发生。每次体位搬动后容易出现循环波动，甚至出现心律失常、低氧血症等，因而每次体位搬动后都要观察并及时调整患者生理状态，平稳以后才能进一步处置。体位摆放好以后，绕手术台转一圈，确认麻醉相关管路牢固，输液架安全稳定，麻醉和手术仪器线路不受羁绊；从头颈到脚趾，确认患者非手术区域保温措施到位，安全有保障，才能够进行手术部位定位等操作。体位摆放时要避免血管神经受压或过伸牵拉损伤；足踝部位加海绵垫，避免皮神经受损；在牵引复位时缓慢牵引，避免过度旋转，损伤腓总神经、胫神经。配合术前、术后体位管理能有效促进患者术后髋关节功能恢复及骨折愈合[10]。

要避免压疮损伤：有潜在压疮风险的，须在骨突部位垫软垫，贴减压敷贴；常规垫琼脂垫，保持床单干燥整洁，体位变动后及时整理捋平床单和病员服；常规半小时一次检查受压部位的颜色、温度和感觉情况[2，11-12]。

以患者为中心，开展PFNA手术专科护士的培训。以围术期患者体温保护为目标，倡导精准手术护理，加快手术衔接，缩短体位摆放时间，减少术中X线曝光频次，缩短手术时间，从患者转运开始采取全程、复合体温保护措施，防止围术期低体温发生，减少术后并发症。