32例再生障碍性贫血患者的临床分析

曹 婷，韩 梅

(1.长春中医药大学,吉林 长春 130117; 2.吉林省人民医院,吉林 长春 130021)

再生障碍性贫血(aplastic anemia,AA再障)，是一种骨髓造血功能衰竭性疾病，以骨髓造血细胞异常和外周血全血细胞减少为特点，临床表现上主要以贫血、出血和感染为特点。AA具有病程长，病理机制复杂，治疗难度大的特点。近年来，随着工业化的进展，再障的发病率有上升趋势，通过改善临床治疗方案，本病的病死率虽有下降，但整体有效率仍未见明显上升，早期诊断和正确的治疗就显得尤为重要。本文通过对我院32例AA患者临床资料的回顾性分析，分析总结出患者的发病特点、疗效及预后相关因素。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取我院2016年10月～2019年10月期间在我院住院接受治疗的32例再生障碍性贫血的住院患者，男15例，女17例，男女比0.88∶1。发病年龄为15～79岁，平均40.56岁，15～40岁的患者15例，40～60岁的患者9例，≥60岁的患者8例。其中慢性重型再障(CAA)16例，重型再障(SAA)16例，其中合并PNH患者4例。所有患者均符合张之南主编的《血液病的诊断及疗效标准》(第3版)再生障碍性贫血的诊断及分型标准。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

1.2诊断标准：①全血细胞减少，网织红细胞减少，淋巴细胞比例增高；②骨髓至少1个部位增生减低或重度减低(如增生活跃，须有巨核细胞明显减少及淋巴细胞相对减少)骨髓小粒非造血细胞增多(有条件者做骨髓活检，显示造血组织减少，脂肪组织增加)。多部位增生减低(<50%)或重度减低(<25%)，造血细胞减少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚(有条件者做骨髓活检可见造血组织均匀减少)；③除外引起全血细胞减少的其他疾病，如PNH、MDS、范可尼贫血、Evans综合征、免疫相关性全血细胞减少等[1]。

1.3疗效标准：基本治愈：贫血和出血症状基本消失。血红蛋白男120 g/L，女110 g/L，白细胞达 4×109/L，血小板达80×109/L，随访1年以上未复发；缓解：贫血和出血症状消失，血红蛋白男120 g/L，女100 g/L，白细胞达3.5×109/L左右，血小板也有一定程度增加，随访3个月病情稳定或继续进步；明显进步：贫血和出血症状明显好转，不输血，血红蛋白较治疗前1个月内常见值增长30 g/L，并能维持3个月。判定以上三项疗效标准者，均应3个月内不输血；无效：经充分治疗后，症状、血象未达明显进步[1-2]。总有效率=(基本治愈例数+缓解例数+明显进步例数)÷总例数×100%。

2 结果

2.1实验室检查

2.1.1血常规：外周血一系减低1例，二系减低6例，三系减低25例。NSAA治疗前血常规:中性粒细胞计数(1.23±1.19)×109/L，淋巴细胞比例(45.2±18.13)%，血红蛋白计数(71.8±30.6)×109/L，血小板计数(38.73±43.75)×109/L。SAA治疗前血常规:中性粒细胞计数(0.084±0.231)×109/L，淋巴细胞比例(47.2±17.23)%，血红蛋白计数(68.2±22.6)×109/L，血小板计数(17.93±16.09)×109/L。网织红细胞计数绝对值范围为(19.2±6.5)×109/L。

2.1.2骨髓检查：骨髓增生减低为20例，极度减低为12例。骨髓活检均表现为骨髓增生减低或重度减低，脂肪细胞增多，造血细胞缺乏，淋巴细胞等非造血细胞易见。

2.2临床表现：32例患者中，以单纯贫血为首发症状者15例，以贫血及出血为首发症状者为12例，以贫血及感染为首发症状者为4例，以贫血、出血及感染为首发症状者为1例。32例再生障碍性贫血患者临床特点分析归纳详情。见表1。

表1 研究对象临床特点情况[例(%)]

2.3治疗：32例AA患者中，CAA患者16例，其中应用环孢素+雄激素组有效率为66.67%，单用雄激素组有效率为0，环孢素+雄激素+中药组有效率为71.43%。SAA患者16例，其中环孢素+雄激素组有效率为33.33%，环孢素+雄激素+激素组有效率为60.00%，单用激素组有效率为0，环孢素+雄激素+丙种球蛋白组有效率为50%。32例再生障碍性贫血患者疗效情况分析归纳详情。见表2～3。

2.4预后：32例再生障碍性贫血患者中，存活26例，死亡6例，其中男5例，女1例，发病年龄分别为18、22、25、48、59、70岁。6名死亡患者中重型再障2例，非重型再障4例。6例患者治疗过程中均合并感染，且均因感染控制不佳，继发多系统损害至死亡。

表2 CAA临床疗效分析(n=16)[例(%)]

表3 SAA临床疗效分析(n=16)[例(%)]

3 讨论

再生障碍性贫血是一种多种原因引起的骨髓造血功能衰竭，临床特点主要以骨髓造血细胞增生减低和外周血全血细胞减少为主，贫血、出血和感染为其主要表现。

3.1AA的临床特点：国际上资料显示，获得性AA年发病率约为2/100万人口，发病高峰年龄为10～25岁和60岁以上，无明显性别差异。国内流行病学资料[2]显示，发病率约为7.4/100万人口，中青年发病率略高，本研究统计结果显示，再障的发病年龄，发病年龄为15～79岁，平均40.56岁，15～40岁的患者略多，男女比0.88∶1，性别差异不明显，研究结果基本与国内外研究相似。

现阶段研究[3]表明，后天获得性再障可能与病毒感染、药物及其居住环境有关。本研究对32例患者进行了病因分析，乙型肝炎病毒感染史患者3例，目前国内外对于肝炎后再障的发病机理尚不清楚，有研究指出，肝炎病毒对造血干细胞有抑制作用，还可以导致染色体突变，并通过病毒介导的自身免疫异常，从而引发病变。本研究32例患者中个体7例，职员8例，退休7例，农民6例，学生4例。国外有研究[4]表明，社会经济地位越低，即接受教育的程度越低、家庭总收入越少，患再生障碍性贫血的机会越大，可能与社会经济地位低的居民生活在穷困的居住地区、暴露在有毒的环境(如工业污染)之中、易发生病毒或其他微生物感染有关。

AA的诊断主要依据是外周血全血细胞减少和骨髓穿刺结果。在本研究所归纳总结的实验室检查中可以发现，外周血全血细胞减少者比例高，且骨髓穿刺结果显示造血组织缺乏及非造血组织易见，符合AA的诊断特点。但是在AA的诊断时应注意除外其他引起全血细胞减少的疾病，如免疫相关性全血细胞减少症(IRP)、阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)、骨髓增生异常综合征(MDS)。也要注意AA可能并发克隆性演变的可能，如骨髓增生异常综合征(MDS)、白血病和阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)等，也要密切监测。本研究中有4例患者合并PNH,检测CD55、CD59阳性，PNH是一种获得性溶血性疾病，是造血干细胞X染色体上的PIG-A基因突变诱发一组糖基鳞脂酰肌醇锚连膜蛋白(GPI-AP)缺失，导致细胞功能异常，可能是免疫系统的选择压力所致，但确切机制尚未完全明确。

3.2疗效分析：AA是一种以造血系统为靶器官，T淋巴细胞介导的免疫性疾病，临床研究表明，T淋巴细胞的功能亢进于再障发病中占着重要的地位。环孢素A是一种强效的免疫抑制剂，其特异性较高，能够通过阻断神经钙蛋白的生物活动，而抑制T细胞介导的免疫反应，同时阻断白细胞介素-2受体的表达，避免T细胞被激活及增值，从而改善骨髓造血系统的免疫抑制作用[5]。本研究结果显示，见表2～3。AA的治疗主要以CSA为主，雄激素具有协同治疗的作用，单用糖皮质激素及单用雄激素效果均较差，联合环孢素疗效得到提高，且三药联合(环孢素、雄激素联合中药)效果较好。

3.3预后：AA的院内死亡原因主要是严重的感染及颅内出血，凡迅速发展的紫癜、严重口腔或视网膜出血、消化道出血、血尿或血小板低于10×109/L而同时有感染者，应注意合并颅内出血的风险，应输注血小板悬液；对于严重感染，若无病原微生物及药敏结果，应选择光谱、高效、足量抗生素治疗，若有药敏结果，应按结果选药，必要时应用细胞因子。

总之，AA发病机制的深入研究是AA的诊疗取得了较大进展，积累了丰富的经验。免疫机制的深入研究决定着对于分子靶向性治疗药物的研发，诊疗技术的提高及指导治疗和判断预后。免疫抑制治疗疗效已获得明显提高，但与造血干细胞移植相比，疗效并未获得突破，有待进一步完善。中西医辩证疗法对于AA的治疗已取得一定疗效。总之，进一步明确AA的发病机制对临床治疗具有重要意义，根据病因选择合适的治疗方案，预防不良反应和并发症是今后的研究重点，值得进一步深入研究。