271例高胆红素血症换血新生儿的胆红素脑病危险因素分析

吴文静，李 荣，李亚红，任 艳，王 晓

新生儿高胆红素血症是新生儿期住院最常见的原因之一，占新生儿住院总疾病的20%～40%[1]，严重的高胆红素血症可引起胆红素脑病，表现为神经发育障碍如脑瘫、精神发育受损和神经性耳聋[2],给家庭和社会带来沉重负担。我国一项调查显示33所医院新生儿胆红素脑病发病率为4.8%,远高于发达国家[3]。预防新生儿胆红素脑病一直是新生儿诊疗工作的重点[4]。以往研究表明胆红素脑病不仅与血清游离胆红素浓度有关，还与胎龄、日龄、溶血、感染等多种因素有关，如何能在多种因素中尽早发现胆红素脑病的危险因素，给予干预性治疗，对防止胆红素脑病的发生及降低其病死率有重大的意义[5]。本研究回顾性分析西安市儿童医院因高胆红素血症换血的新生儿临床病例，旨在识别胆红素脑病的相关危险因素，以期为临床预防提供指导。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2014年1月—2019年3月在西安市儿童医院新生儿重症监护室(NICU)接受换血治疗的新生儿黄疸病例为研究对象，将诊断胆红素脑病患儿作为病例组(n=90)，未诊断胆红素脑病患儿作为对照组(n=181)。纳入标准：日龄<28 d且满足新生儿黄疸换血指证[6-7]并接受了换血治疗。排除标准：因脓毒症需换血的新生儿；接受换血治疗但临床资料不完整的新生儿。

1.2 方法

1.2.1 观察指标及计算公式 收集患儿一般资料和换血前后肝功值；胆红素置换率=(换血前胆红素值-换血后胆红素值)/换血前胆红素值×100%；总胆红素与白蛋白比值(B/A)=血清总胆红素/白蛋白。

1.2.2 换血疗法 ABO血型不合溶血病采用AB血浆和O型悬浮红细胞，RH血型不合溶血病采用RH血型与母亲同型、ABO血型与新生儿同型血，不明原因高胆红素选用同型血。采用新生儿血量的双倍量进行换血，血浆与红细胞悬液1∶3比例备血。换血速度为5 min 10～27 mL。每隔15 min测1次血压，每隔30 min测1次血糖。换血前后查血常规、肝功、电解质及血气，换血过程中密切观察并记录患儿生命体征，换血后继续给予光疗，溶血患儿给予输注丙种球蛋白。

2 结果

2.1 基本情况 271例因高胆红素血症换血的新生儿中，男148例，女123例；顺产205例，剖宫产66例；胎龄(38.54±2.21)周；早产儿49例，足月儿222例；入院体重(3.00±0.54) kg；换血日龄(5.09±3.39)d；换血原因：ABO溶血69例，RH溶血33例，其他不明原因高胆红素169例；总换血量(509.08±101.71) mL；新生儿未伴发疾病97例；换血前伴发败血症71例；未诊断胆红素脑病181例，诊断胆红素脑病90例。

2.2 新生儿胆红素脑病单因素危险因素分析 两组换血前总胆红素值、换血前间接胆红素值、换血前B/A值、总胆红素置换率、换血前伴发败血症发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 新生儿胆红素脑病危险因素单因素分析

2.3 影响胆红素脑病的多因素分析 换血前伴发败血症和B/A值是胆红素脑病独立危险因素。见表2。

表2 新生儿胆红素脑病危险因素的多因素分析

3 讨论

新生儿胆红素脑病是由于大量游离胆红素进入脑组织，选择性沉积于苍白球、丘脑底核、海马CA2-CA3区、黑质、脑干蜗神经核、小脑顶核及齿状核等部位，对脑细胞产生神经毒性作用所致[8]。胆红素对神经细胞的破坏性作用早期具有可恢复性，早期识别危险因素并进行干预是减少胆红素脑病发生的重要方法。本研究表明换血前伴发败血症和B/A值是胆红素脑病的独立危险因素。

有研究表明，感染是新生儿胆红素脑病的常见病因，仅次于新生儿溶血性黄疸而位居第2位[9]。有研究表明发生急性胆红素脑病的患儿57.7%合并感染，占急性胆红素脑病伴发症状的首位[10]。伴发败血症会极大地增加新生儿胆红素脑病的危险[11]。黄疸的患儿若同时合并感染，一方面可明显增加红细胞的破坏能力，导致血清胆红素的增多，另一方面血脑屏障处于暂时开放的状态，即便是血清胆红素值不高也可以引起中枢系统损伤[12]。感染可引起血脑屏障通透性增高，血浆胆红素(包括游离胆红素和胆红素复合物)大量进入脑组织，最终在脑细胞聚集、沉积，引起典型的胆红素脑病[13],且严重的感染使组织耗氧量增加，机体处于缺氧状态，胆红素酶类如葡萄糖醛酸转移酶活性降低，进一步加重了胆红素脑病[14]。预防、控制新生儿败血症对预防胆红素脑病有重要意义。

虽然血清总胆红素值为目前新生儿高胆红素血症诊断的“金标准”，是近足月儿及足月儿发生核黄疸风险的较好预测指标[15]，但本研究中B/A值是胆红素脑病的独立危险因素，血清总胆红素值并非是其独立危险因素。有学者认为总胆红素<530.1 μmol/L、无危险因素的无症状足月或近足月儿很少发展成核黄疸[16]。胎龄、白蛋白结合力、溶血因素、血脑屏障的功能状态等因素对胆红素脑病的发生发展也起重要作用[17]。总胆红素对胆红素脑病诊断的特异度、灵敏度都较低，B/A值不仅反映体内胆红素水平，也能反映白蛋白水平，更能预测早期高胆红素血症对新生儿神经系统的损伤程度，具有重要的临床指导治疗意义[18]。胆红素诱导神经毒性的风险增加是由于游离胆红素通过血脑屏障和神经元细胞膜时，神经元细胞膜对胆红素损伤的易感性增加[19]。B/A值可更好地估计血浆游离胆红素值， B/A值越大，游离胆红素水平增加，更易与神经细胞膜结合损伤细胞[20]。研究发现，B/A值上升及上升的速度与胆红素脑病损伤存在正相关[21]。临床上不仅要关注总胆红素值，还要加强B/A值的动态监测，从而在一定程度上更好地预测胆红素脑病的发生，提前给予干预。有学者建议患儿开始治疗时间>48 h，B /A值>1应立即给予患儿换血治疗[22]。

综上所述，发生胆红素脑病的危险因素为换血前伴发败血症和B/A值，在临床中应尽早给予干预性治疗，减少胆红素脑病的发生。