米那普仑与舍曲林治疗大学生首发抑郁障碍的研究

田 悦，梁晓亮，郑 琳，宋 丹，李 伟，李全兵，胡晓辉，马文有，王彩芳

(1. 华北理工大学附属开滦精神卫生中心，河北 唐山 063001;2. 华北理工大学附属开滦总医院，河北 唐山 063001)

近年来，我国大学生因抑郁障碍引发自杀的事件呈不断上涨趋势，大学生处于人格完善、价值观形成、行为习惯养成的关键阶段，心理特征尚未完全成熟，由于社会竞争日趋激烈，学习任务繁重，人际交往、融入社会等多方面的压力接踵而至，很容易在该阶段出现人格特征缺陷、承受能力低下，甚至表现出不同程度的抑郁症状[1-2]，严重影响学业和生活质量。因此，大学生抑郁障碍的防治工作受到医学界乃至社会各界的高度重视。5-羟色胺再摄取抑制剂是抗抑郁治疗中的一线药物，其中具有代表性的舍曲林对具有焦虑和失眠的抑郁、精神运动性抑郁、抑制性抑郁和精神病性抑郁等不同程度、不同亚型的抑郁症均有效果。米那普仑属于特异性5-羟色胺和去甲肾上腺激素再摄取双重抑制剂，为一种新型抗抑郁药，《中国抑郁障碍防治指南》将其作为A级推荐抗抑郁药物[3-4]。尽管米那普仑与舍曲林都具有良好的抗抑郁作用，但对大学生抑郁症患者这一特定人群来说这两类药的治疗效果、不良反应情况以及成本-效果谁更具优势尚无定论。为此本研究对米那普仑和舍曲林治疗大学生首发抑郁障碍患者的疗效、安全性及成本-效果进行综合分析比较，从而为大学生首发抑郁障碍的治疗提供更具优势、更全面的选择和更充分的临床证据，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①符合ICD-10《精神与行为障碍分类》中抑郁障碍的诊断标准， 并排除其他重性精神病；②年龄18～27岁的大学生；③首次发作且在来院就诊前未曾应用过抗抑郁剂或锂盐等药物；④近1个月未罹患感染性疾病；⑤患者理解并自愿参加本次实验，签署知情同意书。

1.2排除标准 ①既往有躁狂发作、混合发作或快速循环发作者；②读书期间婚育并正处于妊娠期或哺乳期者；③有青光眼、排尿困难或眼内压增高者；④伴心肝肾等重要脏器疾病者；⑤近期应用相关药物治疗者；⑥有严重药物过敏史者。

1.3一般资料 选择2018年1月—2020年1月于开滦精神卫生中心就诊的符合纳入、排除标准的大学生首发抑郁障碍患者共60例，按照随机数字表法将其分为2组：米那普仑组30例，男18例，女12例；年龄19～26(22.4±1.9)岁；病程2～11(5.8±2.8)个月；受教育年限13～18(16.1±1.5)年；汉密尔顿抑郁量表(HAMD量表)评分24～42(35.53±5.18)分，汉密尔顿焦虑量表(HAMA量表)评分18～31(25.63±3.67)分；有精神病家族史者3例。舍曲林组30例，男14例，女16例；年龄18～25(21.5±1.8)岁；病程2～11(6.0±2.8)个月；受教育年限12～20(15.9±1.7)年；HAMD量表评分24～43(34.87±5.67)分，HAMA量表评分18～33(25.43±4.31)分；有精神病家族史者1例。2组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本研究经院伦理委员会审核通过[(2018)科教科(2018-4)号]。

1.4治疗方法 对照组患者给予盐酸舍曲林片(浙江华海药业股份有限公司，国药准字H20080141)治疗，开始剂量为50 mg/d，后依据患者病情需要调整至150～200 mg/d；观察组患者给予盐酸米那普仑片(上海现代制药股份有限公司，国药准字H20100052)治疗，起始剂量为25 mg/d，后依据患者实际病情需要调整至75～100 mg/d。2组治疗时间均为12周，在此期间严禁联用其他抗抑郁剂或心境稳定剂。

1.5观察指标 ①采用HAMD评分评估2组患者治疗前后的抑郁程度，采用HAMA评分评估2组患者治疗前后的焦虑程度，分数越高表示程度越严重。②2组患者治疗疗效。根据治疗后HAMD评分疗效指数制定疗效评定标准，疗效指数=(治疗前HAMD 评分- 治疗后HAMD评分)/治疗前HAMD评分×100%；疗效指数≥75%为治愈；疗效指数50%～74%为显效，疗效指数25%～49% 为有效，疗效指数≤ 24% 为无效。总有效率=(治愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。③2组患者不良反应发生情况。④2组患者成本-效果比。根据治疗期间药物费用计算成本-效果比，值越小，即获得1个单位效果所需要的成本越低，药物经济性越佳。对于成本确定本研究暂不考虑其他费用, 只将药费作为成本, 药费按我院2018年药品零售价计算 ,即米那普仑7.95元/25 mg,舍曲林1.89元/50 mg。

2 结 果

2.12组患者治疗前后HAMD和HAMA量表评分比较 2组治疗2周、4周、8周、12周后HAMD和HAMA量表评分均明显低于治疗前(P均<0.05)，且呈逐渐降低趋势，2组治疗后同时间点HAMD和HAMA量表评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 2组大学生首发抑郁障碍患者治疗前及治疗2周、4周、8周、12周后HAMD、HAMA 评分比较分)

2.22组患者临床疗效比较 2组患者总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组大学生首发抑郁障碍患者治疗12周后临床疗效比较 例(%)

2.32组患者不良反应发生情况比较 舍曲林组和米那普仑组不良反应发生率分别为46.7%和20.0%,米那普仑组明显低于舍曲林组(P<0.05)，但2组均未出现严重的不良反应。见表3。

表3 2组大学生首发抑郁障碍患者不良反应发生情况比较 例(%)

2.42组药物成本-效果比 米那普仑组和舍曲林组治疗12周的总药费分别为2 473.9元和626.6元,2组临床总有效率分别为86.7%和80.0%,成本-效果比分别为28.5和7.8，舍曲林单位疗效优于米那普仑(P<0.05)。

3 讨 论

抑郁障碍是指各种原因引起的以显著持久的情绪低落为主要临床特征的一类心境障碍，单次发作持续2周以上，常病程迁延，反复发作后大多可缓解，部分有残留症状或转为慢性，具有较高的患病率、复发率。随着经济高速发展、社会竞争日趋激烈、人际关系错综复杂，快节奏、高压力的现代生活使得人们尤其是青年大学生的身心健康受到巨大挑战。有研究指出抑郁症将成为继冠心病之后的第二大疾病负担源[5]。青年大学生首发抑郁障碍患者作为抑郁障碍患者中的一类特殊人群，发病率亦在逐年增加，严重影响学业及健康，相应地给家庭及个人带来巨大痛苦和负担，因此大学生抑郁障碍患者的治疗尤为受社会关注。

抑郁障碍病因及机制十分复杂，涉及遗传、生物化学、心理以及社会环境等多种因素。Janowsky 等首先提出单胺类递质及其受体假说，认为乙酰胆碱能神经元和肾上腺素能神经元平衡的失调导致了抑郁症的发生[6]。大量研究证实抑郁症患者体内的去甲肾上腺素含量明显减少，去甲肾上腺素的减少能够通过反馈调节机制提高突触前膜α2受体敏感性和活性，增加腺苷酸环化酶的活性，提高细胞内钙离子浓度，进而又反馈抑制去甲肾上腺素的合成[7]，如此恶性循环使抑郁症患者病情日趋恶化；抑郁症患者体内5-羟色胺的水平含量较低，5-羟色胺受体自身表达增加，抑制5-羟色胺的释放与活性，脑内各种生理功能失控，引发抑郁症[8-10]。

针对抑郁症发病机制的相关研究和假说应运而生了诸多治疗和控制抑郁障碍的方法。目前，对大学生抑郁症的治疗包括心理行为干预、自控力训练、抗抑郁症药物治疗等，其中以药物治疗应用最为普遍，控制效果认可度最高。目前抗抑郁药主要包括三环类抗抑郁药、单胺氧化酶抑制药、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂及其他递质机制的新型抗抑郁症药4类。但是药物治疗会存在不良反应多、耐受性差、复发率高、有残留症状患者多、药品昂贵等问题，从而使得一些药物的应用受到一定限制而不能广泛应用于临床，或者在应用的过程中逐渐被优势药物取代。比如传统的三环类抗抑郁药、单胺氧化酶抑制药因相对较强的毒副作用使其应用受到一定限制。因此，药物间的对照实验对药物优势以及药物选择具有重要的提示指导意义。然而目前面临的问题是各种药物的临床应用缺乏大数据、多样本、多中心的统计和印证，选择一种疗效好、安全性高的药物对于抑郁障碍尤其是大学生抑郁的治疗及预后尤为重要。

选择性5-羟色胺再摄取抑制剂是80年代开发并试用于临床的一类新型抗抑郁药，目前临床应用的以舍曲林、氟西汀、帕罗西汀疗效最为肯定。舍曲林的作用机制主要是通过对神经元突触前膜5-羟色胺泵的再摄取进行选择性抑制，使得突触间隙5-羟色胺含量升高，强化5-羟色胺系统功能，从而达到抗抑郁的作用[11]，其可有效减轻患者的抑郁症状，包括烦躁情绪，并能减轻持续性的疲劳症状以及焦虑状态。且舍曲林具有在治疗剂量内不抑制自身代谢，药物剂量与浓度呈线性关系，不良反应少，与其他药物很少发生相互作用，迄今尚未见配伍禁忌等优势。米那普仑为新型特异性的5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取双重抑制剂，临床上可用于抑郁症的急性期治疗和维持期治疗，与三环类和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂类抗抑郁药疗效相当[12]，但其无法抑制单胺酶，对肾上腺素d1、胆碱能及组胺受体几乎无亲和力，具有选择性作用[13]。

最新的研究表明，舍曲林对改善老年抑郁症患者的抑郁症状效果较佳，且安全性良好[14-17]，但对大学生首发抑郁患者的疗效、安全性等讨论研究较少，缺乏数据参考，因此本研究选取该特殊群体展开深入研究。本研究结果显示， 2组治疗后HAMD和HAMA量表评分均明显降低，而2组治疗后同时间点HAMD和HAMA量表评分差异不明显，且2组治疗总有效率比较差异无统计学意义，提示舍曲林和米那普仑治疗效果相当。在不良反应方面，米那普仑组不良反应发生率明显低于舍曲林组，且米那普仑引起恶心和口干的发生率均较低，可能与本研究样本量相对较少，而且集中研究单一地区的人群有关，在以后的研究中可以从增加样本量和考虑多中心研究等方面着手进一步验证。通过进行成本-效果分析，发现舍曲林达到单位治疗效果所需费用要明显低于米那普仑，但是由于米那普仑的不良反应发生率更低，使得两种药物各具优势。

综上所述，单用舍曲林或米那普仑均可明显改善大学生抑郁症患者的抑郁症状，在安全性方面米那普仑不良反应发生率相对较低，但达到单位治疗效果舍曲林所需的药物成本更低，两者暂时无法相互取代，但为患者治疗方案的确定提供了新的参考，根据家庭经济情况和患者个人体质情况可以在两种药物间作出相应取舍，当因个人情况对其中一种药物无法耐受时，可选择另一种优势互补的药物予以替代。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。