自拟黄斑水肿消解汤联合雷珠单抗及激光治疗视网膜静脉阻塞性黄斑水肿的临床观察

刘艳琳

(山东省菏泽市中医医院，山东 菏泽 274036)

视网膜静脉阻塞是视网膜血管病变中致盲性疾病中的常见类型，发病率较高，视网膜静脉阻塞容易导致黄斑水肿等并发症，对患者视力有明显损伤，严重影响患者日常生活质量[1]。视网膜静脉阻塞还没有可以肯定的治疗方案，而针对黄斑水肿的治疗方法较为丰富，包括眼底激光光凝以及眼内药物注射治疗等，临床疗效肯定，但是仍然存在一定的局限性，部分患者的视力改善效果较差，出现感染并发症以及复发等情况[2]。本研究在视网膜静脉阻塞性黄斑水肿治疗中加入自拟黄斑水肿消解汤治疗，探讨中西医治疗方案的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①经光学干断层扫描(OCT)、荧光素眼底血管造影(FFA)符合《眼科学》[3]中视网膜静脉阻塞性黄斑水肿的西医诊断标准，符合《中医眼科学》[4]中的中医诊断标准；②发病至入院治疗时间不足90 d；③患者年龄20～75岁；④停止其他药物治疗超过14 d。

1.2排除标准 ①眼压过高的患者；②青光眼患者；③糖尿病视网膜病变患者；④慢性眼底疾病患者；⑤合并严重全身性疾病患者；⑥心、肝、肾等重要脏器存在严重性功能障碍患者；⑦存在精神系统异常等无法配合治疗研究的患者。

1.3一般资料 选择2018年1月—2020年1月我院眼科治疗的视网膜静脉阻塞性黄斑水肿患者共90例，以简单化随机方法平均分为2组：观察组45例患者(45眼)中男23例，女22例；年龄31～73(61.5±11.4)岁；视力0.03～1.0，其中视力不足0.19例，视力0.1～0.3 15例，视力在0.3以上21例。对照组45例患者(45眼)中男22例，女23例；年龄29～71(61.2±11.0)岁；视力0.04～1.0，其中视力不足0.1 10例，视力0.1～0.3 16例，视力在0.3以上19例。2组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，适用于临床对照研究。本研究上报医院医学伦理委员会并获得批准，患者及家属均签署知情同意书。

1.4治疗方法 2组患者入院后进行健康教育以及心理支持，提升患者对治疗的依从性。对照组患者选择雷珠单抗联合激光治疗，术前24～48 h开始手术准备，以氧氟沙星滴眼液(南京瑞年百思特制药有限公司，国药准字H20083296，规格：1.2 mg)进行眼部感染预防，清洁结膜囊，每次1～2滴，每日4次。手术开始前选择盐酸奥布卡因(山东博士伦福瑞达制药有限公司，国药准字H20056587，规格：2.0 mg)进行表面麻醉，在常规消毒铺巾结束后，采用浓度0.5%碘伏与0.9%氯化钠溶液混合液冲洗结膜囊；之后用妥布霉素(湖北康正药业有限公司，国药准字H20063715，规格：24 mg)80 000 IU与0.9%氯化钠溶液5 mL混合液再次冲洗结膜囊。之后在玻璃体腔内注射雷珠单抗0.5 mg，注射位置为角膜缘后方3.5 mm。在注射结束后将针头拔出，以医用棉签压迫针孔的位置。测量患者眼压，如果眼压较高，则进行角膜缘前房穿刺引流，降低眼内压力。注射雷珠单抗的第1天、第3天、第7天时进行OCT检查，在黄斑水肿明显改善后，在注射雷珠单抗的第7～10天进行激光手术治疗。激光治疗方式为眼内局灶光凝治疗，激光波长选择532 nm，以没有灌注的区域位置确定光斑的尺寸，光凝时间设定为0.3 s，以光斑反应为依据调节能量为Ⅲ级。以黄斑水肿的范围以及严重程度选择光凝治疗的手术方式，分别为象限光凝、次全视网膜光凝、全视网膜光凝。观察组患者在对照组治疗的基础上增加自拟黄斑水肿消解方口服，组方为茯苓12 g、车前子15 g、泽泻12 g、玉米须15 g、益母草20 g、泽兰15 g、薏米12 g、川牛膝15 g、陈皮6 g。眼底出血者加大蓟15 g、白茅根15 g、小蓟15 g、藕节炭10 g；气滞血瘀者加枳壳6 g、柴胡6 g、白芍10 g、当归10 g、仙鹤草15 g；眼底有黄白色渗出物者加地龙10 g、红花6 g、桃仁10 g；肝阳上亢者加石决明20 g、白芍10 g、草决明10 g、龙骨15 g、钩藤10 g、牡蛎15 g。每日1剂，以水煎至400 mL，分早晚温服，持续服药3个月。

1.5观察指标 ①在治疗1周、1个月、3个月、6个月后对2组患者的患眼视力进行检查，对比2组患者治疗6个月后的视力程度。视力改善：国际标准视力表提高2行；视力稳定：视力表提高或降低1行；视力减弱：视力表降低2行。②在治疗1周、1个月、3个月、6个月后测定2组患者的黄斑中心凹厚度(CMT)。③记录随访6个月中的并发症以及不良反应情况，记录复发情况。复发标准为CMT减少至正常，之后再次升高超过280 μm，OCT检查中图像结果中存在黄斑囊样水肿。

2 结 果

2.12组患者治疗6个月后视力情况比较 观察组患者治疗6个月后的视力改善情况明显优于对照组(P<0.05)。见表1。

2.22组患者治疗前后视力比较 2组患者治疗前的视力比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗1周、1个月、3个月、6个月后2组患者视力均比治疗前明显改善(P均<0.05)，观察组患者治疗3个月、6个月后的视力优于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组视网膜静脉阻塞性黄斑水肿患者治疗前后视力比较

2.32组患者治疗前后CMT比较 2组患者治疗前CMT比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗1周、1个月、3个月、6个月后的CMT均比治疗前明显减小(P均<0.05)，观察组患者治疗3个月、6个月后的CMT均明显小于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组视网膜静脉阻塞性黄斑水肿患者治疗前后CMT比较

2.42组患者治疗3个月后的并发症与治疗6个月复发情况比较 观察组出现1例眼内出血，对照组出现2例眼内出血，均在1周后缓解，2组并发症发生情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组复发12例占26.7%，对照组复发19例占42.2%，观察组复发率显著低于对照组(P<0.05)。

3 讨 论

黄斑水肿是不同眼内疾病导致的病理改变，而原发性疾病较多，包括糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞、老年黄斑型病变、白内障手术等[5]。如果患者治疗不及时或者治疗方案没有效果，患者视力明显下降，而CMT明显增加，眼部存在明显的不适感[6]。激光光凝治疗能够有效减少视网膜病变区域的耗氧水平，改善局部的微循环状态，提升病变位置血液供应的同时，降低了血管通透性，可以促进黄斑水肿吸收[7]。激光光凝治疗可以有效提升患者视力，缓解病情的进展，但不可忽视的是，激光治疗方式可能引发视网膜水肿，光损害也会影响患者的视力、视野与暗适应水平。有研究发现，视网膜静脉阻塞性黄斑水肿患者玻璃体中VEGF水平较高，而通过眼内注射联合激光治疗效果较好[8-9]。但雷珠单抗眼内注射治疗的价格较高，同时还存在眼压升高、炎性症状等问题[10]。

视网膜静脉阻塞性黄斑水肿属中医“络损暴盲”的疾病范畴，《银海精微·肾经主病》中指出该病的病因为“相火上浮，水不能制”，是各种原因导致的眼底静脉瘀阻损伤，血不循经而溢出脉外，从而出现水湿停留、瘀滞凝聚的情况，最后神衣受蒙而神光不得发[11]。故治宜活血化瘀、利水渗湿。本次研究自拟方剂中车前子性味甘寒，能够利水渗湿、清肝明目。玉米须性味甘淡，具有渗湿、利水、消肿的效果，联合茯苓则可以有效缓解脾虚水肿之证[13]。茯苓味甘淡，甘可补益，淡可利渗，药性较为平和，能够扶正祛邪，利水的同时不伤正气，是利水消肿的重要药物，能够治疗寒热虚实所致的水肿，同时茯苓还可以健脾，对于脾虚湿盛疾病有良好的治疗作用[14]。泽泻利水，对于水湿停聚的水肿有明显的缓解作用。泽兰与益母草则可以祛瘀活血、利水消肿，对瘀血阻滞、水瘀互结的水肿治疗效果较好。川牛膝可以利水通淋、祛瘀活血、补肝益肾，还能够引药下行，具有疏利降泻的功效。薏仁米味甘可补，味淡能渗，在利水消肿的同时还可以补中健脾，对于脾虚湿盛之证有良好的效果[15]。陈皮能够健脾理气、化痰燥湿。多种药物联合应用，能够兼顾祛瘀活血以及利水渗湿，从而有助于黄斑水肿吸收和视网膜静脉阻塞出血的吸收。

本研究结果显示，观察组患者术后6个月的视力改善情况明显优于对照组。2组治疗1周、1个月、3个月、6个月后的视力与CMT均比治疗前明显改善，且观察组患者治疗3个月、6个月后的视力与CMT均优于对照组。2组并发症发生率比较差异无统计学意义；观察组患者复发率显著低于对照组。提示雷珠单抗联合激光光凝及自拟黄斑水肿消解汤治疗可以有效提高视网膜静脉阻塞性黄斑水肿治疗效果，可以有效改善患者视力，同时安全性较高且复发率较低，证实中药联合西医治疗视网膜静脉阻塞性黄斑水肿的临床价值值得肯定。而本次研究的研究时间较短，对于长期临床预后以及复发情况影响仍需进一步观察。

利益冲突：作者声明不存在利益冲突。