基于真实世界的放化疗对于肺癌患者中医证候影响研究

谭可欣，张静怡，张 旭，宁泽璞，谭 英，邓 宇，张振铭，崔慧娟

(1. 北京中医药大学,北京 100029;2. 湖南省中医药研究院附属医院,湖南 长沙 410006;3. 中日友好医院,北京 100029)

肺癌是指来源于支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤，也是临床最为常见的恶性肿瘤，包括小细胞肺癌、肺腺癌、肺鳞癌以及其他少见的病理类型。由于肺癌发生的部位不同，且胸腔的结构特性决定了肿瘤具有很大的生长空间，患者初期可以没有任何症状，就诊时往往已经发生转移，丧失手术机会。而新兴的靶向治疗仅限符合特定基因突变的患者，免疫治疗的临床疗效及不良反应又仍在探索之中，加之以上两种方式费用高昂，实际受益人群有限，故目前传统放化疗仍占肺癌治疗的主导地位。中医认为，化疗药物对人体而言属于外来药毒，侵害机体后，一则伤及骨髓精气;二则导致脾胃运化受损[1]。放疗则归于“热邪火毒”，作用于人体，尤其损伤阴精气血，使患者产生阴虚、火旺等表现[2]。本研究拟通过现代医案分析平台，收集大样本的肺癌患者中医证型、舌象、脉象，运用多元统计分析方法观察肺癌患者中医证候分布及组合特征，探索接受放化疗后患者的中医证型、舌脉变化规律，为临床医师的中医药诊疗提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 利用湖南省中医药研究院医案分析平台收录的2013年1月—2017年12月在湖南省中医药研究院附属医院和邵阳市中医院肿瘤科收治的肺癌病案6 565人次，其中放化疗史明确的病案5 407人次，男4 122人次，女1 285人次；年龄26～88岁，平均61.2岁;其中仅接受化疗的患者有3 644人次为化疗组，仅接受放疗的患者1 108人次为放疗组，放化疗均接受的患者618人次为放化疗组，放化疗均未接受(否)的患者37人次为未放化疗组。

1.2证型分类 证型分类主要依据湖南省中医药研究院医案分析平台中记载的入院中医证型，并参考《恶性肿瘤中医诊疗指南》[3]和《中医证候分层诊断模式及标准初探》[4]的诊断标准归纳为八类证型。具体包括毒瘀互结、气滞血瘀、痰热阻肺、痰湿阻肺、痰瘀互结五类实证证型和气阴两亏、气血亏虚、肺脾气虚、肺肾气虚四类虚证证型。对于复合证型则依据病案系统中记载的患者病史，刻下症以及舌脉进行二次辨证，并采用双人复核方式最终判定归类。

1.3统计学方法 采用回顾性的研究方法，对5 407人次病案的证型及舌象，脉象按照放化疗史进行归纳整理，并采用SPSS 23.0统计软件对数据进行统计学分析。用百分比来表示计数资料，数据对比采取2检验进行校验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1中医证型比较 化疗组毒瘀互结、气滞血瘀、气血亏虚、痰热阻肺证型的发生率明显高于其他组(P均<0.05)；放疗组气阴两亏、痰湿阻肺、肺脾气虚证型发生率明显高于其他2组(P均<0.05)，其中气阴两亏证型变化最为明显;在肺肾气虚和痰瘀互结两个证型构成方面，不同治疗方式组差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 不同治疗方式肺癌患者证型比较 人次(%)

2.2舌象变化比较 化疗组患者淡舌、红舌、暗舌、少干苔和腻腐苔发生率均高于其他组(P均<0.05),放疗组红舌，少干苔发生率高于放化疗组和未放化疗组(P均<0.05)。在黄苔构成方面，不同治疗方式患者差异不具有统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 不同治疗方式肺癌患者舌象比较 人次(%)

2.3脉象变化比较 不同治疗组在细、滑、沉、弱脉象构成方面差异有统计学意义(P均<0.05)，其中化疗组患者沉脉、滑脉发生率明显升高，放疗组患者细脉最为常见。在弦、数脉象构成方面，不同治疗组的患者差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 不同治疗方式肺癌患者脉象比较 人次(%)

3 讨 论

2019年统计数据显示，世界范围内肺癌的发病率、病死率均位于恶性肿瘤之首[5]。而目前对于没有手术及靶向治疗机会的肺癌患者，首选治疗方式仍是化疗和放疗。化疗指利用化学药物阻止癌细胞的增殖、浸润、转移，但同时也对健康组织细胞存在影响。依据化疗药物种类不同，常见的毒副反应有骨髓抑制、胃肠道反应、周围神经毒性和肾毒性等。放疗是通过电离辐射作用于局部而杀死肿瘤细胞的治疗手段，尽管目前适形调强放疗技术的应用大大减少了其不良反应的发生几率，但仍有出现放射性皮炎、放射性肺炎及骨髓抑制的可能。

从中医学理论角度辩证分析，化疗药导致的骨髓抑制可以导致患者出现乏力等表现，当归属血虚、虚劳等范畴[6]，多责之于脾肾[7]，主要辨证为脾虚、气血亏虚或脾肾两虚[1]。而恶心呕吐等胃肠道反应初期辨证多为外邪犯胃或痰饮内阻型，后期损及脾胃，则常见脾胃气虚、脾胃阳虚、胃阴不足等证型[8]。四肢麻木、冷痛觉过敏等周围神经病变，则是因为化疗耗气伤血，气血失于濡养，血虚瘀滞于四肢末节所致[9]，可辨证为气血亏虚、气滞血瘀等证型。放疗对机体的损伤则符合热郁致病的特点[10]。临床上肺癌放疗患者常见干咳、气急、胸痛等放射性肺炎表现，多因火热邪毒犯肺，与痰湿瘀血胶着，辨证可考虑肺郁痰瘀、阴虚痰热等证[11]。而放疗性皮炎所致皮肤色素沉着甚至溃烂而见灼痛诸症，属“烧伤”范畴，系热、火、毒、湿邪共用致病[12]，使用清热解毒药物制剂如溃疡油[13]等有很好疗效。放化疗所致的病机变化多样，如通过对比放化疗前后的中医证型变化，可以更加深入地了解不同治疗方式导致的病机转变，帮助医师在中医药辅助治疗过程中从整体入手，辨证施治。

本研究中化疗组毒瘀互结、气滞血瘀、气血亏虚、痰热阻肺证型的发生率明显升高，推断原因为化疗属于外来邪毒，与体内癌毒痰气交争，可以导致气血壅滞，毒瘀痰邪胶结，日久化热。正邪相争日久，耗伤气血，则可以出现气血亏虚表现。综合患者的舌脉变化，化疗组患者淡舌、暗舌和腻腐苔均有增加，滑、沉、弱脉最为常见，而淡舌、弱脉均主气血虚弱，暗舌、沉脉主毒结血瘀，腻腐苔及滑脉主痰湿邪实，体现了化疗过程中由实转虚，虚实夹杂的病机变化。放疗组患者则以气阴两亏、痰湿阻肺、肺脾气虚证型较为常见。中医认为放疗属于火毒[2]，壮火食气，煎灼阴精，火热邪气作用于肺部，可以导致气阴耗伤。肺金为子，脾土为母，肺气亏耗，病及脾母，则脾气亦损，故见肺脾气虚。另外放疗组患者痰湿阻肺证多见，看似同气阴两亏证型矛盾，其实不然，国医大师李士懋曾言“湿乃津液停蓄而来，盖邪水盛一分，则真水少一分。此犹水浇地，水外溢则为邪水，邪水不归正途，则致田禾缺水，而真水缺少矣”[14]。肺癌本是水停、痰凝、血瘀，痰瘀胶结蕴毒所致，兼有气阴不足表现[15]。痰湿之邪不解，耗竭津液，则阴水愈亏，此外脾胃运化水湿不及，也可以导致痰湿内停，上盛于肺。从患者的舌脉变化也可看出，放疗患者多见红舌，少苔、干苔及细脉，亦主阴亏。阴血亏耗，脉道不充，则脉细；阴虚火旺，映于舌窍，则见舌红；放疗初期火邪伤及津液，多为干苔，后期伤及阴分，胃气亦损，则病见少苔。

综上所述，化疗所致肺癌患者证型变化较为多样，实证以毒瘀互结、气滞血瘀、痰热阻肺常见，虚证以气血亏虚为主，治疗上早期应活血化瘀、清热涤痰，后期则应重视扶正，气血双补。虚实夹杂时灵活补泻。放疗所致肺癌患者证型则以气阴两亏、肺脾气虚、痰湿阻肺证型较为常见，治疗上当注意健脾益气、润肺化痰。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。