益肾调神启闭针法联合吞咽康复训练治疗中风后吞咽障碍的临床研究

詹冬梅,陶文剑，李万浪,陈秋华,万 琦,李利斌

(1. 东南大学医学院附属盐城医院,江苏 盐城 224005；2. 南京医科大学第一附属医院，江苏 南京 210029；3. 江苏省徐州市中医院,江苏 徐州 221003)

吞咽障碍是中风后常见并发症之一，据报道其发生率为30%～40%[1]。吞咽障碍严重影响患者的康复质量，可引发吸入性肺炎和营养不良，严重者可导致患者窒息进而危及生命[2]。吞咽功能是多个层次互相调节的一种复杂性生理活动，皮质、皮质下核团和纤维束、小脑中任何一个层次损伤均可能引起吞咽功能异常[3]。现阶段临床对中风后吞咽障碍尚无公认的治疗方法，常用干预措施包括药物内服、电刺激、冰刺激、康复训练以及神经肌肉电刺激等，而针刺对中风后吞咽障碍的疗效获得较为广泛的认可[4-5]。本研究应用益肾调神启闭针法联合吞咽康复训练治疗中风后吞咽障碍取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[6]中缺血性脑卒中诊断标准；②符合“Any Two”吞咽筛查方案[7]吞咽障碍诊断标准；③年龄55～85岁；④首次发病者；⑤意识清醒且生命体征平稳者；⑥签署《知情同意书》。

1.2排除标准 ①不能耐受针刺治疗者；②大面积脑梗死及病情不稳定者；③伴有心、肝、肾等脏器严重功能异常者；④合并其他类型咽喉疾病者；⑤伴脑外伤、先天性脑血管畸形以及脑动脉瘤等疾病者。

1.3一般资料 本研究共纳入2017年1月—2019年10月东南大学医学院附属盐城医院收治的缺血性脑卒中后吞咽功能障碍患者100例，按随机数字表法分成对照组和观察组各50例，治疗过程中对照组有1例患者病情恶化，2组完成研究的病例一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，组间均有可比性，见表1。本次研究经我院医学伦理委员会同意[2017(071)]。

表1 2组缺血性脑卒中患者治疗前一般资料比较

1.4治疗方法 基础治疗：参照《中国脑血管病诊治指南与共识》[8]给予常规临床治疗，如稳定血压、降血脂、调血糖、抗血小板凝集以及营养神经等。

1.4.1对照组 对患者进行吞咽康复训练。①吞咽器官训练。张口训练：患者尽力张口5 s，放松2 s，重复10次，2次/d。唇训练：患者抿唇、撅嘴、闭口，重复10次，2次/d。舌肌训练：尽量伸舌，尽力缩回舌头；伸出舌头，用压舌板压住舌尖；舌头尽量伸向左、右唇角，与压舌板抗力；每个动作重复4个节拍，1次/d。咽喉肌训练：经鼻咽深吸气，保持闭气约25 s，缓慢呼气；吸气后闭气，发“啊”音；吸气后闭气，用力咳嗽；每个动作重复4个节拍，1次/d。②呼吸训练：鼻咽吸气，缩唇后喊“f”音；经鼻咽吸气并维持腹部鼓胀状态，经口呼气并维持腹部凹陷；两手支撑椅面推压并作屏气运动，突然松手且呼气发声；每个动作重复8个节拍，1次/d。③感觉刺激训练：吞咽前，给予患者咽部冷刺激、酸刺激、空吞咽训练，用棉签蘸取少量冰冻生理盐水，刺激软腭、咽后壁及舌根等部位，患者进行空吞咽动作，重复10次，3次/d。④进食训练：患者取半坐位，头颈部维持稍向前弯曲状态，增高舌骨舌肌张力，喉上抬，确保食物送至食管，选用半流质或糊状食物，8～10 mL/次，根据患者病情逐渐过渡为固体食物，1次/d。连续治疗4周。

1.4.2观察组 在对照组治疗基础上进行益肾调神启闭针法治疗。取穴：水沟、神庭、神道、太溪、天柱、咽四穴、廉泉穴、内关、三阴交、气海、风池、翳风。操作方法：患者取健侧卧位，穴位局部常规皮肤消毒，采取一次性东邦牌针灸针(规格：0.30 mm×40 mm)，水沟采取针刺斜向鼻中隔刺0.3～0.5寸，行提插手法，以患者流泪为度；神庭向后平刺0.5～0.6寸，神道、太溪向上斜刺0.5～0.8寸，内关、气海、三阴交直刺0.5～0.8寸，天柱、廉泉直刺0.5～0.8寸，风池、翳风震颤进针0.5～1寸，行小幅高频捻转半分钟，以局部酸胀感为度；20 min时再行针1次，得气后留针30 min；咽四穴位于喉结旁开约2寸，甲状软骨边缘，向上下各5分处为2个治疗点，左右共4个治疗点，上下两点之间相距为1寸，四穴均采取平刺针法，不使用行针手法；每日1次，每周6次。连续治疗4周。

1.5观察指标

1.5.1吞咽功能洼田饮水试验[7]评分 指导患者取端坐姿势饮用30 mL温开水，按呛咳发生、饮用的时间分5级计分：Ⅰ级(0分)，5 s内一次性顺利咽下30 mL温水；Ⅱ级(2 分)，5～10 s内分2次及以上咽下温水并无发生呛咳；Ⅲ级(4分)，5～10 s内一次性咽下温水但伴呛咳；Ⅳ级(6分)，5～10 s内分2次及以上咽下温水并发生呛咳；Ⅴ级(8分)，10 s内咽下全量温水并发生多次呛咳。以上操作均由1名言语治疗师进行评估。

1.5.2标准吞咽功能评价量表(SSA)[9]评分 先评价头唇和躯干控制情况、声音强弱、意识水平、咽反射、呼吸方式、自主咳嗽；再评价吞咽5 mL水3次时喉部运动及有无咳嗽、哽咽、声音变化及有无口角流水，对未见异常者吞咽60 mL水，观察是否能全部饮完及有无咳嗽、哽咽及声音变化；分值范围17～46分，得分越低提示吞咽障碍越好。

1.5.3国立卫生院神经功能缺损(NIHSS)[10]评分评定患者治疗前后的NIHSS评分，分数越高即患者的神经功能缺损越严重。

1.5.4吞咽障碍特异性生活质量量表(SWAL-QOL)[11]评分 评价指标包括饮食情况、心理压力、情绪情感状态、社会功能、交流障碍，每项指标分值范围1～5分，分数越高提示患者的生活质量越好。

1.5.5脑血流动力学 使用颅彩色多普勒超声测定双侧大脑动脉的血流平均流速(Vm)、最大峰值流速(Vs)、血管阻力指数(RI)。

1.5.6临床疗效 参照《临床疾病诊断依据治愈好转标准》[12]评定临床疗效。临床治愈：摄食、吞咽功能恢复正常，饮水试验评为Ⅰ级；显效：基本经口进食，洼田饮水试验评为Ⅱ级或治疗后提高3级；有效：吞咽功能明显好转，饮食常有呛咳，洼田饮水试验评为Ⅲ级，或治疗后提高2级；无效：吞咽功能、饮水试验均无变化。总有效率=(临床治愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

2 结 果

2.12组吞咽功能评分比较 治疗后，2组患者洼田饮水试验、SSA评分均明显降低(P均<0.05)。观察组治疗后上述吞咽功能评分显著低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组缺血性脑卒中患者治疗前后吞咽功能评分比较分)

2.22组NIHSS和SWAL-QOL评分比较 治疗后，2组患者NIHSS评分明显下降，SWAL-QOL评分明显升高，差异均有统计学意义(P均<0.05)；观察组患者治疗后NIHSS评分明显低于对照组，SWAL-QOL评分明显高于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表3。

表3 2组缺血性脑卒中患者治疗前后NIHSS和SWAL-QOL评分比较分)

2.32组脑血流动力学比较 治疗后，2组患者Vs、Vm均明显增快(P均<0.05)，RI均明显下降(P均<0.05)；观察组患者治疗后Vs、Vm均明显快于对照组(P均<0.05)，RI明显低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组缺血性脑卒中患者治疗前后脑血流动力学比较

2.42组治疗后临床疗效比较 治疗后，观察组和对照组的总有效率分别为94.0%和75.5%，观察组明显高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组缺血性脑卒中患者治疗4周后吞咽功能疗效比较 例(%)

3 讨 论

中风后吞咽障碍在中医学当属于“喉痹”“噎膈”“喑痱”等范畴。早在《素问·脉解》中就有此病的论述：“内夺而厥，则为喑痱，此肾虚也，少阴不至者，厥也。”指出劳倦内伤造成的肾虚是中风后吞咽障碍发生的原因之一。中风患者多年老体弱，肾水不足则水不涵木，致肝阴不足，阴不制阳，阳亢生风；肾中精气渐亏，髓海失养，元神脑府失养，口、舌诸窍失于濡养，则吞咽困难[13]。同时肾虚则痰浊内生，气血逆乱，痰浊、瘀血随之上泛，阻于脑络，窍道不通，导致吞咽失常、言语蹇涩等症[14]。治应益肾生髓、开窍调神、通关利窍。

采取益肾调神启闭针法按特定的针刺方向、深度、手法针刺本组穴位能起到滋肾填髓、醒脑调神、通关利窍的作用，使脑主元神驭气，升散动觉之气，口舌咽喉有神之所主则恢复生理功能。针刺水沟穴能熄风、醒神、开窍；神庭穴是督脉天部气血的汇聚之地，针刺可宁神醒脑；神道穴内应心，心藏神，在窍为舌，针之可宁心安神、醒神开窍；太溪为肾之原穴，针刺能够滋肾阴、补肾水；天柱穴连于舌本，针刺能通窍利咽；咽四穴定位由浅至深分别有颈横神经、面神经颈支、副神经、舌下神经以及喉上神经支配的咽缩肌，刺激能调节咽缩肌以恢复吞咽功能；廉泉穴是任脉、阴维脉的交会穴，针刺可激发舌咽之经气，达到开音户、利舌咽的效果；三阴交为肝、脾、肾三经交汇处，针刺可疏下焦、利水湿、通利小便；内关是八脉交会穴，与三阴交相伍起到健脾胃、补肝肾以及调气血的作用；气海为元气汇聚之处，针刺可补肾气、通闭窍；风池穴位于枕骨下，是手足少阳经与阳维脉交会穴，足少阳经与循喉咙之后的足厥阴肝经相表里，针刺能够熄风利窍、豁痰启咽；翳风为手足少阳之会，针刺可开郁息风、利咽通窍。本研究中患者在常规吞咽康复训练基础上给予益肾调神启闭针法，患者的NIHSS评分和吞咽功能有较好的改善，且改善程度均优于西医常规治疗；疗效统计也显示益肾调神启闭针法联合吞咽康复训练治疗效果优于单纯吞咽康复训练。

中风后吞咽障碍患者进食存在严重困难，对其生活质量带来严重不良影响，故患者在生理、心理等方面均受到很大影响[15]。随着现代医学对疾病评价体系的不断更新进步，“生物-心理-社会”的新医学模式已受到广泛认可，对健康的定义既有身体上的健康也注重精神层次[16]。SWAL-QOL量表是评价中风后吞咽障碍患者生活质量的特异性量表，包括心理负担、言语交流、心理健康、害怕恐惧感以及社会交往等指标，总体上属主观指标，具有较高的可信度和效度[17]。本研究中观察组经益肾调神启闭针法联合吞咽康复训练治疗后，患者的SWAL-QOL评分明显提高，且高于对照组，提示联合治疗方案可显著改善中风后吞咽障碍患者的生活质量。

中风病的发生与脑动脉粥样硬化密切相关，后者常伴有血流动力学紊乱，表现为血脂升高、血小板聚集以及高黏稠血液状态等[18]。脂质沉积、血小板聚集等可引起脑血管管腔变窄甚至梗死，脑组织缺氧缺血障碍，神经细胞继发性凋亡、坏死，纤维束、神经通络的传导功能中断，造成吞咽障碍、尿潴留等并发症[19]。本研究中患者在常规吞咽康复训练基础上给予益肾调神启闭针法，患者的Vs、Vm明显加快及RI明显降低，且上述指标改善均优于单纯吞咽康复训练；表明联合治疗方案通过改善中风后吞咽障碍患者的脑血流动力学，提高脑组织的血流量，对吞咽功能障碍发挥一定的治疗作用。

综上所述，益肾调神启闭针法联合吞咽康复训练治疗中风后吞咽障碍疗效显著，且能有效调节脑血流动力学，值得临床推广应用。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。