针刺联合低频重复经颅磁刺激治疗中风后失眠的随机对照研究

王玲姝，张 宇，刘 爽，赵慧怡，李冠男，张春宇

(1. 黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040；2. 黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

中风后失眠是指由卒中导致神经功能损伤引发的失眠状况，是中风的常见并发症。有文献报道：中风后数月内出现失眠状况的概率高达56%～68%[1]。长时间失眠得不到有效治疗易导致疲劳、焦虑、抑郁、认知功能障碍、情绪改变等症状[2]。在中风治疗期间，由失眠引起的心理压力会影响卒中治疗的有效性，甚至阻碍其他功能的恢复[3]。目前治疗失眠的常规手段是药物治疗，如苯二氮类，这类药物可以在短期内改善失眠状况，但无法保持长期疗效，长期使用会出现药物依赖，甚至产生不良反应如眩晕、精神不振等[4]。针刺治疗失眠一直以来都受到广泛关注并且有较好的疗效，近年来重复经颅磁刺激(rTMS)作为一种无创、无侵入、高耐受的治疗方法，在治疗失眠症等神经系统疾病中也发挥了重要作用[5]。本研究观察了针刺联合低频rTMS治疗中风后失眠的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准 脑卒中诊断参考《中国脑血管病防治指南》[7]中脑卒中的诊断依据，失眠症诊断参考《中国精神障碍分类与诊断标准(CCMD-3) 》[8]中失眠症的诊断标准。主诉除中风症状表现外出现入睡困难，或是难以维持睡眠，或是睡眠质量差，这种睡眠紊乱每周至少发生3次并持续1个月以上，或日夜专注于失眠，过分担心失眠的后果，对日常生活造成了消极影响。

1.2纳入标准 ①符合以上中风诊断标准及失眠诊断标准；②简易精神状态检查量表(MMSE)评分≥20分；③匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)评分≥7分；④自愿签署书面知情同意书。

1.3排除标准 由其他原因如躯体疾病或精神障碍症状引起失眠者；有癫痫病史，严重的心、肝、肾脏等疾病，急性传染性疾病者；孕妇或哺乳期妇女；体内有金属性起搏器、刺激器、耳蜗助听器等高导电率金属物质的患者；有强烈自杀倾向者。

1.4剔除与脱落标准 ①治疗过程中出现严重不良反应(如心脏病、严重头痛等)者；②治疗过程中接受其他方式治疗失眠者；③治疗过程中主动放弃治疗者，发生重大研究偏移，依从性差或无主要终点数据者。

1.5一般资料 选择2018年12月—2020年1月黑龙江中医药大学附属第一医院康复科收治的中风后失眠患者60例，按就诊顺序编号，将患者随机分为2组，治疗中无剔除与脱落患者，最终治疗组入组30例，对照组入组30例。其中治疗组男23例，女7例；年龄43～75(59.6±9.5)岁；病程1～9(3.8±2.2)个月。对照组男19例，女11例；年龄46～72(55.9±7.1)岁；病程1～12(3.5±2.7)个月。2组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.6治疗方法 2组均给予基础治疗，包括控制血压、血脂、血糖等，营养神经、保护脑组织，抗凝、抗血小板聚集、降纤治疗等，要求2组患者维持稳定的作息时间与健康的饮食习惯，避免患者在中风康复期间出现过劳或过逸的情况。在此基础上，对照组采用针刺治疗，治疗组在对照组基础上联合低频rTMS刺激治疗。

1.6.1针刺治疗 取穴：神门(双)、四神聪、三阴交(双)、照海(双)、申脉(双)、本神(双)。操作：选择毫针刺法，患者取仰卧位并充分暴露针刺部位，针刺局部消毒，采用0.25 mm×40 mm一次性无菌针刺针，四神聪平刺0.5寸，针尖方向朝向百会；神门直刺0.5寸，本神向后平刺0.5寸。其余腧穴均采取常规刺法。针刺得气后均使用平补平泻法，行针1 min后留针，每次留针30 min，每周治疗6次，2周为1个疗程，治疗2个疗程，每周针刺间隔1 d。

1.6.2低频rTMS治疗 采用M-100 Ultlmate型脉冲磁场刺激仪(深圳英智科技有限公司)检测患者的静息阈值，即将记录电极放置在非患侧的拇短外展肌的腹侧部，参比电极放置在拇指的第一指关节处。给予对侧拇短展肌的皮质代表区(M1区)10次单脉冲刺激，将至少5次能够诱发出波幅大于50 μV的运动诱发单位的最小刺激强度作为静息阈值。患者坐位或仰卧位，将8字形液冷却线圈放置在患者右侧额叶背外侧(右侧DLPFC)的颅骨投影区，设置刺激频率1 Hz，刺激强度为静息阈值的100%，刺激数为5个脉冲/串，刺激间隔时间为1 s，脉冲总数为1 200个，刺激总时长20 min。每周治疗6次，2周为1个疗程，共治疗2个疗程，每周治疗间隔1 d。

1.7观察指标

1.7.1主要结局指标 治疗前和治疗结束后评定PSQI评分。PSQI是一份有效的自我评估调查问卷，用于评估睡眠质量和睡眠障碍，共有19项内容，除自评外共有7个得分量表(0～3分)，分别是主观睡眠质量、入睡所需时间、睡眠持续时间、习惯性睡眠效率、睡眠障碍、使用睡眠药物和白天功能障碍。7个得分量表累计构成总分(0～21分)，得分越高表示睡眠问题越严重。

1.7.2次要结局指标 分别于治疗前和治疗结束后进行多导睡眠监测仪(PSG)检测，记录并分析睡眠潜伏期(SL)、 睡眠总时长(TST)、睡眠效率(SE)、觉醒时间/睡眠总时间百分比(WASO)。分别于治疗前和治疗结束后进行汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分。HAMA总分能较好地反映焦虑症状的严重程度，可以用来评价中风后失眠对患者出现的焦虑症状的严重程度，分值越高表示焦虑程度越严重。总分≥29分，可能为严重焦虑;≥21分，肯定有明显焦虑;≥14分，肯定有焦虑;超过7分，可能有焦虑；小于7分，没有焦虑症状。

1.7.3临床疗效 根据《中医病证诊断疗效标准》[9]中的失眠疗效评价标准，结合PSQI减分率界定，减分率=(治疗前总分-治疗后总分)/治疗前总分×100%。痊愈：治疗后睡眠恢复正常，伴随症状消失，减分率≥75%；显效：睡眠时间显著增加，伴随症状明显改善，减分率≥50%且<75%；有效：睡眠时间增加，伴随症状减轻，减分率≥25%且<50%；无效：睡眠情况无改善甚至加重，减分率<25%。总有效率=(痊愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

2 结 果

2.12组治疗前后PSQI各项评分比较 2组治疗前PSQI各项评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。与治疗前相比，2组治疗后PSQI各项评分均显著下降(P均<0.05)，且治疗组主观睡眠质量、睡眠持续时间、睡眠障碍、使用睡眠药物评分及总分均显著低于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组中风后失眠患者治疗前后PSQI各项评分比较分)

2.22组治疗前后PSG睡眠进程参数比较 2组治疗前各项PSG数据比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。与治疗前相比，2组治疗后SE、TST、WASO显著提升(P均<0.05)，SL显著缩短(P均<0.05)，且治疗组改善情况明显优于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组中风后失眠患者治疗前后PSG睡眠进程参数比较

2.32组治疗前后HAMA评分比较 2组治疗前HAMA评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组治疗后HAMA评分均较治疗前显著下降(P均<0.05)，治疗组HAMA评分较对照组下降更加显著(P<0.05)。见表3。

表3 2组中风后失眠患者治疗前后HAMA评分比较分)

2.42组患者临床疗效比较 治疗结束后，治疗组治疗总有效率为90.0%，对照组为73.3%，治疗组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表4 。

表4 2组中风后失眠患者治疗2周后疗效比较 例(%)

3 讨 论

中风后失眠患者多主诉睡眠浅、早醒、醒后难以入睡、白天疲倦、情绪急躁。由于对失眠问题的过分担忧而渐渐出现入睡困难的症状，通过长期使用药物维持睡眠会产生对药物的依赖性。出现药量逐渐增大、因害怕失眠而不敢停药等情况。渐渐由短暂性失眠发展为长期性失眠，形成恶性循环，甚至出现焦虑、紧张、不安等症状，伴随中风的整个康复过程。

中风后失眠发病与中风后经脉痹阻、气机郁滞，脏腑阴阳失衡，气血变化失调有关。有研究表明阴阳盛衰的变化影响机体的睡眠-觉醒周期[10]。因而治疗中风后失眠应以调节气血运行，调整脏腑阴阳为主[11]。因此，针刺选穴神门、四神聪、三阴交以调节气血，养心安神。神门穴为手少阴心经之腧穴、原穴。心藏神，神舍于血脉中，神气由神门传入其他经脉，故具有宁心安神、养心通络的作用。三阴交为脾肾经之要穴，具有补脾土、调气血的作用。神门善走气分，三阴交善行血分，两者相配可调阴阳，和气血，养心神。脑为元神之府，四神聪可调理脑神。申脉、照海分别与阴跷脉和阳跷脉相通，阴跷脉、阳跷脉主睡眠，申脉照海两穴相配以调和阴阳[12]。本神穴出自《灵枢·胆经》，为足少阳胆经要穴，能清头目、宁神志，祛风定惊，安神止痛，有降浊醒脑之功，常选此穴用于治疗失眠。

中风后失眠按病因划分属于继发性失眠，其发病机制与脑干网状结构上行激活系统对觉醒机制的维持有关，并涉及一些与网状结构功能密切相关的核团，如中缝核、蓝斑、孤束核及丘脑、下丘脑、底丘脑的非特异核团都参与维持觉醒机制。此外乙酰胆碱、γ-氨基丁酸、褪黑素、5-羟色胺等中枢性神经递质作用于慢波睡眠和快波睡眠的交替过程。脑卒中发生后网状结构受损或影响神经递质分泌，影响睡眠觉醒周期更替，出现失眠症状[13]。rTMS刺激原理是电磁转换，通过线圈将电流转换成强大磁场，穿过颅骨作用于大脑皮质。其深度要优于传统电刺激，也更容易实现脑深层刺激。通过电磁拍作用的位置引起相应局部微小电流的改变，进而影响大脑皮质局部神经元的生物电活动，并产生广泛的生物学效应。一般来说，低频(≤1 Hz)对大脑皮质兴奋性具有抑制作用，通过低频刺激右侧DLPFC区，脉冲磁场直接超级化该区域的神经细胞，抑制卒中后大脑皮质的过度兴奋[14]。此外rTMS可以促进γ-氨基丁酸、5-羟色胺的分泌，增加纹状体和边缘系统多巴胺的释放，促进松果体分泌褪黑素，增加脑血清素、去甲肾上腺素等作用于维持睡眠周期的神经递质的浓度，恢复人体正常的睡眠-觉醒机制[15]。同时，低频刺激右侧DLPFC区能降低负面情绪体验，有利于改善中风后长期失眠导致的焦虑症状[16]。其他研究表明，rTMS不仅可改善睡眠进程参数(SE、SL、TST、WASO )，还可以增加S3、S4期(中深度睡眠期)睡眠，提高睡眠质量[17]。对睡眠结构(S1、S2、S3、S4、REM%)的重新优化也至关重要[18]。

本研究采用随机对照的研究设计，结果发现针刺联合低频rTMS刺激治疗中风后失眠疗效优于单一针刺治疗，可明显改善PSQI评分(主观睡眠质量)、睡眠参数(SE、SL、TST、WASO )及失眠引起的焦虑状况。提示针刺联合rTMS刺激治疗中风后失眠临床疗效更显著，有效避免长期使用药物的不良反应，且rTMS高耐受更有利于长期疗效。但本研究观察时间短，因治疗方法特殊难以对患者施盲，样本量小，未设置相应的安慰剂组作为对照组进行比较，在今后的研究中，将扩大样本量开展多中心研究，增加随访，提高临床试验可信度。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。