扶阳调肝安神方联合西酞普兰治疗老年抑郁症疗效观察

郭旭彤，安继东，梅建强

(1. 河北中医学院，河北 石家庄050091；2. 河北省中医院，河北 石家庄 050011)

抑郁症是一种常见的以情感障碍或心境障碍为特征的精神疾患，其最主要的临床特征是显著并且持久的情绪低落，可表现为精力减退，持续疲乏，活动减少及兴趣感丧失。这种表现可从郁郁寡欢、闷闷不乐发展到沉沦沮丧，痛不欲生，甚至发生迟滞和木僵[1]。抑郁症已经显著影响到了患者的心身健康、社会交往能力及躯体活动，增加了患者对其他疾病的易感性。目前抑郁症已经成为世界范围内疾病负担最重的精神疾病[2]。临床上常用选择性5-HT再摄取抑制药、三环类抗抑郁药等化学药物来治疗抑郁症，然而这些药物长期使用会产生耐药性、依赖性，不良反应较多，作用角度单一[3]。因此，临床医生们积极地在中医药领域探寻治疗抑郁症的理论和方法。中医药治疗郁证从疾病整体出发，辨证施治，具有疗效好、不良反应较少及不易产生依赖性等优势。名中医梅建强教授在认真钻研中医经典的基础上，集合中医各大家对抑郁症的认识，形成了特有的诊治思路，在临床上应用扶阳调肝安神法治疗抑郁症特别是在老年抑郁症方面取得了良好的疗效。本研究更加深入地探讨了梅建强教授自拟的扶阳调肝安神方治疗老年抑郁症的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准

1.1.1老年人的划分标准 国际通用标准：发达国家以年龄≥65岁为老年人，而发展中国家则以≥60岁为老年人[4]。我国采用的是后一种划分标准。考虑到就诊于门诊的老年患者的年龄分布情况及试验安全性,本研究确定的年龄范围为 60～85岁的老年患者。

1.1.2西医诊断标准 参照《中国精神障碍分类及诊断标准第3版(CCMD-3)》[5]。心境低落持续2周以上，汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分≥18分，并具有以下至少4种临床表现：①对周围事物兴趣感丧失，无愉快感；②思维迟缓，反应迟钝；③拒绝与周围人交流，甚至闭门独居；④有自残或自杀行为和想法；⑤睡眠障碍，入睡困难，寐浅易醒、早醒等；⑥不思饮食，体质量下降；⑦无器质性改变的全身疼痛；⑧怀疑自身健康状况不佳，引起焦虑。

1.1.3中医诊断标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[6]中郁证的诊断标准。主症：忧郁不畅，精神不振，胸闷胁胀；次症：精神疲乏，声低息短，少气懒言，善太息，面色无华或晦暗，身重、畏寒、肢冷，或虽上半身可见热象，但膝盖或下肢等下半身常觉发冷，口吐清水，饮食无味，大便稀溏或黏腻，舌象总体以舌润滑、色紫暗为主，脉总体以脉沉、弦为主。

1.2纳入标准 ①符合上述抑郁证中医及西医诊断标准；②年龄60～85岁；③患者及家属同意，自愿参加，签署知情同意书；④依从性强、能够完成所有疗程的患者。

1.3排除标准 ①酒精或药物依赖者；②合并全身各个器官及系统等原发疾病者；③精神病患者；④1个月内参加过其他药物试验者。

1.4剔除标准 ①研究期间擅自服用了其他精神科的药物者；②研究期间产生与治疗无关的全身各个器官及系统严重疾病者；③研究期间发生了严重不良反应者；④研究期间失访者；⑤其他不可控因素致无法继续治疗者。

1.5一般资料 选择2017年11月—2018年10月就诊于河北省中医院名医堂门诊的78例老年抑郁症患者，根据随机数字表法，将患者分为对照组及治疗组各39例。对照组男19例，女20例；年龄61～85(69.3±4.2)岁；病程0.5～4(2.73±1.24)年。治疗组男18例，女21例；年龄63～81(70.6±3.5)岁；病程1～5(3.27±1.15)年。2组性别分布、年龄、病程比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。 研究经河北省中医院医学伦理委员会审核通过(20170125-1)。

1.6治疗方法 对照组给予草酸艾司西酞普兰(四川科伦药业股份有限公司，国药准字H20080788，规格：10 mg，10 mg×7片)口服，每日1次，每次10 mg，直至治疗结束。治疗组在服用西酞普兰的基础上加服扶阳调肝安神颗粒，具体处方：补骨脂20 g、鹿角霜20 g、生龙骨20 g、生牡蛎20 g、柴胡12 g、白芍20 g、桂枝9 g、佛手15 g、玫瑰花15 g、川芎12 g、百合20 g、生地20 g、生甘草6 g(使用颗粒剂，统一由河北省中医院中药房经药物配伍后组方)，1盒/次，120 mL温水冲服，中午和晚上饭后半小时服用。2组均连续治疗4周，在治疗期间停止服用其他相关药物。

1.7观察指标 ①根据HAMD减分率评价临床疗效。减分率=(治疗前总分-治疗后总分)/治疗前总分×100%。痊愈：减分率≥80%；显效：60%≤减分率<80%；有效：30%≤减分率<60%；无效：减分率<30%。总有效率=(总例数-无效例数)/总例数×100%。②治疗前后采用HAMD量表及匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)分别评定患者抑郁程度及睡眠质量。③治疗前后采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测血清5-羟色胺(5-HT)、白细胞介素-6(IL-6)水平。④观察并记录患者在整个治疗期间出现的不良反应(除外治疗前出现的症状)，如头晕、头痛、口干等，随访6个月后复发率。

1.8统计学方法 本研究中所有统计数据都使用SPSS 21.0统计软件进行统计学分析。计数资料以率来描述，2组间比较采用2检验；计量资料以表示，2组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1研究完成情况 研究过程中，对照组中剔除1例(因出现不良反应拒绝继续治疗而失访)，故最终对照组中有38例、治疗组中有39例纳入统计数。

2.22组临床疗效比较 对照组痊愈2例(5.3%)，显效10例(26.3%)，有效12例(31.6%)，无效14例(36.8%)，总有效率为63.2%(24/38)；治疗组痊愈4例(10.3%)，显效14例(35.9%)，有效16例(41.0%)，无效5例(12.8%)，总有效率为87.2%(34/39)。2组治疗后总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.32组治疗前后PSQI评分、HAMD评分比较 治疗后2组患者PSQI评分、HAMD评分相较于治疗前均明显降低(P均<0.05)，且治疗组均明显低于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组老年抑郁症患者治疗前后PSQI评分、HAMD评分比较分)

2.42组治疗前后5-HT、IL-6水平比较 2组治疗结束后5-HT水平均较治疗前明显升高(P均<0.05)，IL-6水平较治疗前明显降低(P均<0.05)，且治疗组5-HT水平明显高于对照组(P<0.05)，IL-6水平明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组老年抑郁症患者治疗前后5-HT、IL-6水平比较

2.52组不良反应及复发情况比较 2组患者中均有轻微不良反应发生，对照组中头晕3例，恶心2例，发生率为13.2%。治疗组中头晕1例，发生率为2.6%。治疗组不良反应发生率低于对照组(P<0.05)。随访6个月后，对照组有17例(44.7%)复发，治疗组中有3例(7.9%)复发，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

随着社会老龄化的不断加剧，老年抑郁症的患病率还将持续增加，抑郁症对于老年人的主要危害在于其可引起其他疾病的易感性和因老年人无法忍受其并发症状而引起的自杀行为[7-8]。抑郁症的发病机制比较复杂，现在西医并未完全明确其全部机制，可能与神经递质、内分泌、免疫、遗传等因素相关[9]。5-HT是一种吲哚衍生物，是一种单胺类神经递质，与情绪障碍、睡眠障碍、焦虑障碍等密切相关[10]。有研究表明，5-HT在抑郁症发病与治疗中有着重要作用[11]。90年代初期，Maes等[12]首次提出抑郁症的另外一种发病机制即免疫假说，其认为抑郁症是一种由细胞因子(如IL-6)介导免疫炎症性疾病。抑郁症患者存在外周免疫系统增强的状态，其外周血中的炎症因子浓度也会随之增加。

目前临床治疗老年抑郁症的一线药物以西酞普兰、帕罗西汀、度洛西汀、舍曲林等为主[13]。西酞普兰作为一种高度选择性5-HT再摄取抑制剂，起效时间较快，对于患者心血管系统不会产生较大的影响，与其他一线用药相比更适合治疗老年抑郁症，但是研究表明使用西酞普兰会引起患者食欲降低、恶心、头晕等不良反应[14]。

抑郁症属于中医“情志病”的范畴，根据其临床表现，可归纳于“郁证”“百合病”“梅核气”等病范畴。抑郁症的中医病机主要是气机郁滞，病位主要在肝，涉及心、脾、肾等脏腑。情志因素是老年抑郁症的主要诱发因素。正如《灵枢·本神》曰：“人忧思虑即伤心，人或恚怒，气逆上不下，即伤肝也。”老年人在退休之后面对工作与生活的巨大转变而产生一些负面的情绪，七情不畅日久，影响脏腑气机运行，使气机升降出入失常。其次，肝在抑郁症的治疗中也起到无可替代的作用，这与其生理功能和特性有一定关系。肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，负责调畅全身气机，使营卫运行顺畅，令一身之气通而不滞，散而不郁。当七情不畅，肝失疏泄，影响全身气血运行，营卫运行不畅，阴阳失交，而令人体产生入睡困难，饮食不良等多种症状。再次，肾阳亏虚也是为老年抑郁症发病一大特点，一方面，“人年五十以上，阳气日衰，损以日至”[15]，随着年龄的增长，体内阳气自然就会衰少。另一方面，“年四十，而阴气自半也”[15]，阴气随着年龄的增加而减少，也会导致阳气化生不足。老年人阳气不能满足自身气血运化所需，气血亏虚，濡养能力减弱，营气生成减少，则营卫失和，导致精神萎靡，情绪不宁。阳气亏虚无力鼓动肝气，加剧脏腑气血阴阳失衡。最终，肾阳亏虚加之肝气郁结，形成虚实夹杂之证。综上梅建强教授提出肾阳亏虚是老年抑郁症的发病基础，而肝失条达则为发病关键。两者共同作用导致心神不安而发生抑郁症。治疗上应以扶助肾阳、条达肝气、安神定志为基本治则。

扶阳调肝安神方为梅建强教授的临床经验用方，具有扶助肾阳、调肝安神的功效。此方由补骨脂、鹿角霜、柴胡、白芍、生龙骨、生牡蛎、佛手、玫瑰花、桂枝、川芎、百合、生地、生甘草构成。其中补骨脂、鹿角霜配伍使用，以达温肾壮阳之效，二者合为君药。柴胡、白芍疏肝养肝柔肝；龙骨、牡蛎平肝潜阳，重镇安神；桂枝有温通经脉、助阳化气之效，以上诸药共为臣药。百合、生地清热养阴，以防温阳太过，并且取阴中求阳之意；佛手、玫瑰花、川芎疏肝行气，共为佐药。生甘草补中益气，调和诸药。纵观全方，用药精简但配伍精准，作用力强，标本兼治。

本研究显示，在治疗结束后，治疗组有效率显著高于对照组，PSQI、HAMD评分及血清IL-6水平明显低于对照组，血清5-HT水平明显高于对照组，且治疗组的不良反应发生率和复发率均明显低于对照组。说明扶阳调肝安神方联合西酞普兰可以明显缓解老年抑郁症患者的不适症状，提高治疗总有效率，减少不良反应的产生，且可降低复发率，分析与调节患者体内神经内分泌水平和免疫炎性反应有关。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。